ASKEP CA PARU

1.  Pengertian

Kanker paru adalah kanker pada lapisan epitel saluran nafas (karsinoma bronkogenik). (Elizabeth J.C, 2009 ).

Penyakit kanker paru-paru adalah sebuah bentuk perkembangan sel yang sangat cepat (abnormal) di dalam jaringan paru yang disebabkan oleh perubahan bentuk jaringan sel. (dr. Maya I, 2009 ).

Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel-sel yang mengalami poliferasi dalam paru (Underwood, 2000).

       Menurut beberapa pengertian kanker paru di atas, dapat disimpulkan bahwa kanker paru adalah keganasan atau abnormalitas dari sel-sel yang mengalami poliferasi pada jaringan paru, yaitu pada lapisan epitel saluran nafas.

Gambar I . Gambaran Paru Sehat dan Sakit

2.2     Etiologi

Meskipun etiologi sebenarnya dari kanker paru belum diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang bertanggung jawab dalam peningkatan insiden kanker paru ( Sudoyo, et al. 2007 )

1.    Merokok

Seorang perokok berat (lebih dari dua puluh batang sehari) mempunyai kecenderung sepuluh kali lebih besar terserang kanker paru jika dibandingkan pada perokok ringan. Hidrokarbon karsinogenik yang telah ditemukan dalam tar (dari tembakau rokok) dapat menimbulkan tumor. Asap rokok mengandung sekitar 60 macam karsinogen, seperti benzen, nitrosamin, dan oksidan yang dapat menyebabkan mutasi DNA.

2.    Radiasi

Insiden kanker paru yang tinggi pada penambang kobalt dan radium (lebih dari 50% meninggal akibat kanker paru). Hal itu dikarenakan bahan-bahan tersebut berkaitan dengan adanya radioaktif dalam bentuk radon.

3.    Kanker paru akibat kerja.

Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil nikel (pelebur nikel), arsenic, asbestos dan kromat.

4.    Polusi udara.

Orang yang tinggal di kota mempunyai faktor risiko terserang kanker paru lebih tinggi dari pada orang yang tinggal di desa. Selain itu, telah diketahui adanya karsinogen dari industri dan uap diesel dalam atmosfer di daerah perkotaan.(Thomson, 1997).

5.    Genetik.

Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperan, yakni:

a.    Proton oncogen.

b.    Tumor suppressor gene

c.    Gene encoding enzyme

Teori onkogenesis yang berhubungan dengan kanker paru:

          Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen suppresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan (delesi/del) atau penyisipan (insersi) sebagian susunan pasangan basanya, Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran (sel paru) berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang autonom. Dengan demikian kanker merupakan penyakit genetic yang pada permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan sekitarnya (Sudoyo, et al. 2007)

Predisposisi                                                     Gen supresor tumor

Inisitor

                                                                        Delesi/insersi

Promotor

                                                                        Tumor/autonomi

Progresor

Ekspansi/metastasis

6.    Diet.

Rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru

 ( Sudoyo, Aru W, 2007 )

2.3     Klasifikasi

     Dari beberapa jenis kanker paru primer kanker bronkogenik merupakan       95% dari seluruh kanker paru, dan untuk menentukan terapi dibagian

 ( Sudoyo, Aru W, 2007 )

1.    kanker paru sel kecil/Small cell lung cancer(SCLC)

a.              Tahap terbatas

       Kanker hanya ditemukan pada satu paru dan pada jaringan di sekitarnya.

b.              Tahap ekstensif

Kanker ditemukan di jaringan dada di luar paru-paru tempat asalnya atau di organ-organ tubuh yang jauh.

2.    kanker paru sel tidak kecil/non small cell lung cancer(NSCLC)

a.              Tahap tersembunyi

Sel kanker ditemukan di sputum atau di dalam sampel air yang dikumpulkan saat bronkoskopi, tetapi tumor tidak terlihat di paru-paru.

b.              Stadium 0

Sel-sel kanker ditemukan hanya pada lapisan terdalam paru-paru. Tumor belum tumbuh menembus lapisan tersebut. Tumor Stadium 0 juga disebut carcinoma in situ. Tumor ini bukan kanker invasif.

c.              Stadium I

Tumor ini telah tumbuh menembus lapisan terdalam paru dan masuk ke jaringan paru yang lebih dalam. Sel-sel kanker tidak ditemukan pada kelenjar getah bening di sekitarnya. Tumor ini bukan kanker invasif.

d.             Stadium II

Pada stadium ini tumor bisa dalam berbagai ukuran, tetapi belum menyerang organ-organ tubuh di sekitarnya. Sel-sel kanker ditemukan pada kelenjar getah bening di sekitarnya.

e.              Stadium III

Tumor paru telah menyebar ke organ tubuh di sekitarnya, atau ke dinding dada, diafragma, pembuluh besar atau kelenjar getah bening di sisi yang sama ataupun di sisi yang berlawanan dari tumor tersebut.

f.               Stadium IV

Pertumbuhan yang ganas bisa ditemukan di lebih dari satu lobus paru yang sama atau di paru-paru yang lain. Sel-sel kanker dapat ditemukan di bagian lain tubuh, misalnya di otak, kelenjar adrenal, hati atau tulang

            Klasifikasi menurut WHO (1977) untuk neoplasma pleura dan paru-paru:

            Karsinoma bronkogenik

a.    Karsinoma epidermoid (skuamosa)

-        Angka insidensi 30% dari senua kanker paru

-       Berasal dari permukaan epitel bronkus. Metaplasia epitel akibat merokok jangka panjang, khas mendahului timbulnya tumor

-       Biasanya terletak di hilus (sisi tempat bronkus yang masuk ke paru-paru), yang kemudian meluas ke bronkus. Hal ini menyebabkan bronkus mengalami obstruksi sehingga menyebabkan atelektasis, pneumonia, dan penurunan kapasitas ventilasi

-       Kanker ini berhubungan dengan asap rokok dan pajanan toksin asbestos dan polusi udara

-       Tumor tumbuh relatif lambat tetapi cenderung menyebar langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada dan mediastinum

-       Memiliki prognosis paling baik, yaitu kemungkinan hidup 5 tahun jika didiagnosis sebelum terjadi metastasis

b.   Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar)

-        Angka insidensi 30% dari semua jenis kanker paru

-        lebih tinggi terjadi pada wanita

-        Berasal dari kelenjar paru dan dapat mengandung mukus

-       Biasanya terjadi di bagian perifer paru, termasuk bronkiolus terminal dan alveolus

-        Biasanya berukuran kecil dan tumbuh lambat

-       Pada stadium dini, tumor bermetastase melalui pembuluh darah dan limfe, namun secara klinis tetap tidak menunjukkan gejala-gejala sampai terjadinya metastasis yang jauh

-        Angka bertahan hidup sampai 5 tahun

c.    Karsinoma sel besar

-        Angka insidensi 10-15% dari semua jenis kanker paru

-        Sering terjadi di bagian perifer dan meluas ke arah pusat paru

-       Sangat anaplastik dan bermetastasis cepat dengan penyebaran ekstensif ke tempat-tempat yang jauh

-       Berkaitan erat dengan kebiasaan merokok dan dapat menyebabkan nyeri dada

-        Memiliki prognosis bertahan hidup yang sangat buruk

d.   Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat)

-        Angka insidensi 25% dari semua jenis kanker paru

-       Biasanya terletak disekitar percabangan utama bronki atau di bagian tengah paru

-        Bersifat sangat anaplastik dan metastasis cepat

-       Metastasis dini ke mediastinum dan kelenjar limfe hilus dengan penyebaran secara hematogen

-        Paling sering dijumpai pada perokok

-        Menyebabkan obstruksi aliran udara dan prognosis paling buruk

e.    Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid.

f.     Lain-lain.

a.     Tumor karsinoid (adenoma bronkus)

b.    Tumor kelenjar bronchial

c.     Tumor papilaris dari epitel permukaan

d.    Tumor campuran dan Karsinosarkoma

e.     Sarkoma

f.                 Tak terklasifikasi

g.    Mesotelioma

h.    Melanoma

(Price, 1995)

2.4         Manifestasi Klinis

Manifestasi kanker paru (Danusantoso, 2000)

1.    Gejala awal

Stridor lokal dan dispnea ringan yang mungkin disebabkan oleh obstruksi bronkus.

2.    Gejala umum

a.    Batuk

Kemungkinan akibat iritasi yang disebabkan oleh massa tumor. Batuk mulai sebagai batuk kering tanpa membentuk sputum, tetapi berkembang sampai titik dimana dibentuk sputum yang kental dan purulen dalam berespon terhadap infeksi sekunder.

b.    Infeksi saluran nafas bawah berulang

c.    Hemoptisis

Sputum bersemu darah karena sputum melalui permukaan tumor yang mengalami ulserasi.

d.   Anoreksia, lelah, berkurangnya berat badan.

e.    Kelelahan

f.     Suara serak

g.    Nyeri atau disfungsi pada organ yang jauh menandakan metastasis

Manifestasi kanker paru berdasarkan fase metastase tumor:

a.    Lokal (tumor tumbuh setempat)

-       Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis

-       Hemoptisis

-       Terdengar wheezing, stridor karena adanya obstruksi jalan nafas

-       Kadang terdapat kavitas seperti abses paru

-       Atelektasis

b.    invasi Lokal

-       nyeri dada

-       dispnea karena efusi pleura

-       invasi ke perikardium sehingga meyebabkan temponade atau aritmia

-       suara serak karena adanya penekanan pada nervus laryngeal recurrent

c.    Gejala terjadinya Metastasis

-       menyebarke otak, tulang, hati, adrenal

-       limfadenopati servikal dan supraklavikula

d.   Sindrom Paraneoplastik: terdapat pada 10% kanker paru.

-       Sistemik: penurunan berat badan, anoreksia, demam

-       Hematologi: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi

-       Neurologik: dementia, ataksia, tremor, neoropati perifer

-       Endokrin: sekresi berlebih hormon paratiroid (hiperkalsemia)

(Sumber: Sudoyo, dkk, 2006)

2.5         Patofisiologi

     Kanker paru primer biasanya diklasifikasikan berdasarkan histologinya, semuanya memiliki riwayat alami dan respon terhadap pengobatan yang berbeda. Walaupun ada banyak kanker paru primer, kaker bronkogenik merupakan 95% dari dari seluruh kanker paru.

Perubahan epitel termasuk metaplasia dan dysplasia akibat merokok jangka panjang secara khas mendahului timbulnya tumor. Biasanya timbul di central di sekitar hilus dan menonjol ke dalam bronki besar. Tumor cenderung menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada, dan mediastinum. Gejala yang ditimbulkan batuk, dan hemoptisis akibat iritasi dan ulcerasi, pneumoni, dan pembentukan abses akibat obtruksi dan infeksi skunder. Akibat obtruksi bronkus timbul mengi local dan dipsnue ringan, nyeri dada timbul akibat penyebaran neoplastik ke mediastinum.

( Price, Sylvia A. 2005 )

2.6         Stadium

     Pembagian derajat tumor didasarkan pada kalsifikasi TNM yang direkomendasikan oleh UICC 1987 (Internasional Union Against Cancer) atau AJCC (American Joint Committee on Cancer)1983 tidak ada perbedaan yang prinsipil.

T : adalah ukuran,lokasi dan kemungkinan invasi local tumor primer.

N ; adalah tingkat keterlibatan kelenjar sekitar tumor.

M ; adalah gambaran ada tidaknya metastasis jauh.

Tabel Sistem Stadium TNM untuk kanker paru-paru: (American Joint Committee on Cancer, 1983)

Gambarn TNM	Defenisi
Tumor primer (T) T0	Tidak terbukti adanya tumor primer
Tx	Kanker yang tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus tetapi tidak terlihat pada radiogram atau bronkoskopi
TIS	Karsinoma in situ
T1	Tumor dengan diameter ≤ 3 cm dikelilingi paru-paru atau pleura viseralis yang normal.
T2	Tumor dengan diameter 3 cm atau dalam setiap ukuran dimana sudah menyerang pleura viseralis atau mengakibatkan atelektasis yang meluas ke hilus harus berjarak 2 cm distal dari karina.
T3	Tumor dalam setiap ukuran dengan perluasan langsung pada dinding dada, diafragma, pleura mediastinalis, atau pericardium tanpa mengenai jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, atau korpus vertebra atau dalam jarak 2 cm dari karina tetapi tidak melibat karina.
T4	Tumor dalam setiap ukuran yang sudah menyerang mediastinum atau mengenai jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, koepua vertebra, atau karina atau adanya efusi pleura yang maligna.
Kelenjar limfe regional (N) N0	Tidak dapat terlihat metastasis pada kelenjar limfe regional.
N1	Metastasis pada peribronkial dan/atau kelenjar-kelenjar hilus ipsilateral.
N2	Metastasis pada mediastinal ipslateral/kelenjar limfe subkarina.
N3	Metastasis pada mediastinal atau kelenjar-kelenjar limfe hilus kontralateral kelenjar-kelenjar limfe skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontralateral.
Metastasis jauh (M) M0	Tidak diketahui adanya metastasis jauh.
M1	Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu (seperti otak).
Kelompok stadium Karsinoma tersembunyi             TxN0M0	Sputum mengandung sel-sel ganas tetapi tidak dapat dibuktikan adanya tumor primer atau metastasis.
Stadium0                                  TISN0M0	Karsinoma in situ
Stadium I                                    T1N0M0                                                    T2N0M0	Tumor termasuk klasifikasi T1 atau T2 tanpa adanya bukti metastasis pada kelenjar limfe regional atau tempat yang jauh.
Stadium II                                  T1N1M0                                                    T2N1M0	Tumor termasuk klasifikasi T1 atau T2 dan terdapat bukti adanya metastasis pada kelenjar limfe peribronkial atau hilus ipsilateral.
Stadium IIIa                               T3N0M0                                                    T3N0M0	Tumor termasuk klasifikasi T3 dengan atau tanpa bukti metastasis pada kelenjar limfe peribronkial atau hilus ipsilateral, tidak ada metastasis jauh.
Stadium IIIb                    Setiap TN3M0                                           T4 setiap NM0	Setiap tumor dengan metastasis pada kelenjar limfe hilus tau mediastinal kontralateral, atau pada kelenjar limfe skalenus atau supraklavikular atau setiap tumor yang termasuk klasifikasi T4 dengan atau tanpa metastasis kelenjar limfe regional, tidak ada metastasis jauh.
Stadium IV            Setiap T, setiap N,M1	Setiap tumor dengan metastasis jauh.

Sumber: (Price, 1995).

2.8     Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik pada penderita kanker paru:

( Sumber: Slamet, 2001 )

1.    Radiologi.

a.    Foto thorax posterior-anterior (PA) dan leteral serta Tomografi dada

Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa udara pada bagian hilus, effuse pleural, atelektasis erosi tulang rusuk atau vertebra.

b.    Pemeriksaan Computed Tomography (CT Scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan CT scan pada thoraks dapat mendeteksi kelainan atau nodul dengan diameter minimal 3 mm, serta untuk mengevaluasi jaringan parenkim paru dan pleura

c.    Positron Emission Tomography (PET) untuk dapat membedakan tumor benigna dan melignant berdasarkan perbedaan biokimia dalam metabolisme glukosa, protein, dan asam nukleat. Tumor yang berdiameter kurang dari 1 cm sulit dideteksi dengan PET.

d.   Pemeriksaan Bone Scanning

Dilakukan bila diduga ada tanda-tanda metastasis ke tulang.

e.    Pemeriksaan Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe)

-       Dilakukan bila klien ada keluhan batuk

-       Digunakan sebagai skrining diagnosis dini kanker paru

f.     Pemeriksaan Histopatologi

-       Bronkoskopi

Untuk melihat tumor di percabangan bronkus, memungkinkan visualisasi, pencucian bagian, dan pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat diketahui)

-       Ultrasound Bronchoscopy untuk mendeteksi tumor perifer, endobronkial, kelenjar getah bening mediastinum dan lesi daerah hilus

-       Trans-Bronchial Needle_Aspiration (TBNA) untuk nodul getah bening dihilus atau mediastinum

g.    Trans Torakal Biopsi

Dilakukan untuk lesi perifer dengan ukuran kurang dari 2 cm. dapat menyebabkan komplikasi pneumothoraks dan hemoptisi, sensitivitasnya mencapai 90 – 95 %.

h.    Torakoskopi

Dilakukan untuk tumor yang letaknya di permukaan pleura visceralis. Komplikasi yang terjadi sangat kecil.

i.      Mediastinoskopi

Dilakukan untuk mendapatkan tumor metastasis ke mediastinum melalui kelenjar getah bening.

j.      Torakotomi

Untuk diagnostik kanker paru yang dilakukan bila prosedur non invasif dan invasif sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor.

k.    Pemeriksaan Serologi atau Tumor Marker

l.      Sinar-X dada dilanjutkan dengan biopsi dugaan lesi

2.9   PENATALAKSANAAN.

Tujuan pengobatan kanker dapat berupa:

a.       Kuratif

Memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup klien.

b.      Paliatif.

Mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.

c.       Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal.

Mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga.

d.      Suportif.

Menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal sepertia pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan anti infeksi.

(Ilmu Penyakit Dalam, 2007)

Penatalaksanaa terdiri dari:                                                                                  

A.    Pembedahan

·           Indikasi ;

-          Tumor stadium I

-          Stadium II jenis karsinoma dan karsinoma sel besar tidak dapat di bedakan (undifferentiated).

-          Dilakukan secara khusus pada stadium III

            Secara individual yang mencakup 3 kriteria;

a.    karakteristik biologis tumor

ü   Hasil baik: Tumor dari skuamosa atau epidermoid.

ü   Hasil cukup baik : adenokarsinoma dan karsinoma sel besar tak terdiferensiasi.

ü   Hasil buruk : oat cell                                                                      

b.    letak tumor dan pembagian stadium klinis

   menentukan teknik reseksi terbaik yang dilakukan

c.    keadaan fungsional penderita

   terdapatnya penyakit degeneratif lain atau penyakit gangguan       kardiovaskuler ,operasi harus dipertimbangkan masak-masak.

·      Syarat untuk tindakan bedah:

Pengkuran toleransi berdasarkan fungsi paru yang diukur dengan spirometri. Bila nilai spirometri tidak sesuai dengan klinis, maka harus dikonfirmasi dengan analisis gas darah. Tekanan O₂ arteri dan saturasi O₂ darah arteri harus > 90 %.

·      Tujuan pada pembedahan kanker paru  untuk mengangkat semua jaringan yang sakit sementara mempertahankan sebanyak mungkin fungsi paru-paru yang tidak terkena kanker.

1.    Toraktomi eksplorasi

Untuk mengkomfirmasi diagnosa tersangka penyakit paru atau toraks khususnya karsinoma, untuk melakukan biopsi.

2.    Pneumonektomi (pengangkatan paru)

Karsinoma bronkogenik bilamana dengan lobektomi tidak semua lesi bisa diangkat

3.    Lobektomi (pengangkatan lobus paru)

Karsinoma bronkogenik yang terbatas pada satu lobus, bronkiaktesis bleb atau bula emfisematosa, abses paru, infeksi jamur; tumor jinak tuberkulois.

4.    Reseksi segmental

Merupakan pengangkatan satu atau lebih segmen paru.

5.    Reseksi baji

Tumor jinak dengan batas tegas, tumor metasmetik, atau penyakit peradangan yang terlokalisir. Merupakan pengangkatan dari permukaan paru-paru berbentuk baji (potongan es).

6.    Dekortikasi

Merupakan pengangkatan bahan-bahan fibrin dari pleura viscelaris).

B.     Radiasi

Indikasi dan syarat pasien dilakukan tindakan radiasi adalah ;

-          Pasien dengan tumor yang operabel tetapi karena resiko tinggi maka     pembedahan tidak dapat dilakukan.

-          Pasien kanker jenis adenokarsinoma atau sel skuamosa yang    inoperabel yang diketahui terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada hilus ipsilateral dan mediastinal.

-          Pasien dengan karsinoma bronkus dengan  histology sel gandum atau anaplastik pada satu paru tetapi terdapat penyebaran nodul pada kelenjar getah bening dibawah supraklavikula.

-          Pasien kambuhan sesudah lobektomi atau pneumonektomi tanpa bukti penyebaran diluar rongga dada. 

Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan biasa juga sebagai terapi paliatif pada tumor dengan komplkasi, seperti mengurangi efek obsrtuksi atau penekanan terhadap pembuluh darah atau brokus. Dosis umum 5000-6000 rad dalam jangka waktu 5-6 minggu, pengobatan dilakukan dalam lima kali seminggudengan dosis 180-200 rad/ hari. Komplikasi:

1.      Esofagitis, hilang 7 – 10 hari sesudah pengobatan

2.      Pneumonitis, pada rontgen terlihat bayangan eksudat.

C.    Kemoterapi

·      Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk menangani pasien dengan tumor paru sel kecil atau dengan metastasi luas serta untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi.

-        Pada karsinoma sel skuamosa sangat responsive pada kemoterapi

-            Sedangkan pada non small cell carcinoma kurang member hasil yang baik.

·         Syarat untuk pelaksanaan radioterapi dan kemoterapi:

1.      Hb > 10 gr%

2.      Leukosit > 4000/dl

3.      Trombosit > 100.000/dl

4.      Skala Karnofsky

·         Selama pemberian kemoterapi atau radiasi perlu diawasi terjadinya melosupresi dan efek samping obat atau toksisiti akibat tindakan lainnya.

·         Macam-macam kemoterapi berdasarkan klasifikasi tumor

1.      Small Cell Lung Cancer (SCLC)

-          Limited stage diseasediobati dengan tujuan kuratif (kombinasi kemoterapi dan radiasi) dan angka keberhasilan terapi 20 %.

-          Extensive stage disease diobati dengan kemoterapi.

2.      Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)

-          Kemoterapi adjuvant diberikan mulai stadium II dengan sasaran lokoregional tumor yang dapat direseksi lengkap, dimana cara pemberiannya dilakukan setelah terapi definitif pembedahan, radioteerapi, atau keduanya.

-          Kemoterapi neoadjuvant diberikan mulai dari stadium II dengan sasaran lokoregional tumor yang dapat direseksi lengkap, dimana pemberian terapi definitif pembedahan dan radioterapi diberikan diantarra siklus pemberian kemoterapi.

-          Kemoradioterapi konkomitan dilakukan mulai dari stage III, dimana pemberian kemoterapi dilakukan bersamaan radioterapi.

2.10   Komplikasi

          Komplikasi yang sering dijumpai pada ca paru (Danusantoso, 2000, hal. 298):

-   Efusi pleura

-   Infark vaskuler

-   Metastase pada tulang pinggang/tulang punggung

 Prognosis

1.    Prognosis buruk, angka bertahan sampai 5 tahun untuk semua jenis kanker paru hanya 13%.

2.    Sebagian jenis kanker paru memiliki prognosis lebih buruk, seperti contoh pada karsinoma oat cell memiliki angka bertahan hidup kurang dari 5%, yaitu 2 tahun setelah terdiagnosis.

Small Cell Lung Cancer (SCLC):

                  1.          Dengan adanya perubahan terapi dalam 15-20 tahun kemungkinan hidup rata-rata yang tadinya kurang 3 bulan meningkat menjadi 1 tahun.

                  2.          Pada kelompok limited disease kemungkinan hidup rata-rata menjadi 1-2 tahun, sedangkan 20% diantaranya dapat tetap hidup dalam 2 tahun.

                  3.          30 % meninggal karena komplikasi lokal dari tumor

                  4.          70 % meninggal karena karsinomatosis

                  5.          50 % bermetastasis ke otak

Non Small Cell Lung Cancer (NSCLS):

1.        Pada karsinoma skuamosa yang telah dilakukan tindakan bedah, kemungkinan hidupnya 5 tahun setelah operasi sebanyak 30 %.

2.        Survial setelah tindakan bedah, 70% pada occur carsinoma;30-40% pada stadium I; 10-15% pada stadium II dan kurang dari 10% pada stadium III.

3.        75% Karsinomaa torakal, skuamukosa meninggal akibat komplikasi torakal, 25% karena ekstra torakal, 2% di antaranya meninggal karena gangguan sistem saraf sentral.

4.        40% adenokarsinoma dan karsinoma sel besar meninggal akibat komplikasi torakal, 55% karena ekstra torakal.

5.        15% adenokarsinoma dan karsinoma sel besar bermetastasis ke otak dan 8-9% meninggal karena kelainan sistem saraf sentral.

6.        Kemungkinan hidup rata-rata pasien tumor metastasis bervariasi, dari 6 bulan sampai dengan 1 tahun, dimana hal ini sangat tergantung pada :1.Performance status (skala Karnofsky), 2. Luasnya penyakit, 3. Adanya penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir.

2.11     Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ca Paru

1.        Pengkajian

a.         Identitas Pasien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien (hubunganya dengan tempat kerja pasien missal: terpapar asbes)

b.         Keluhan Utama

Sesak nafas

c.          Riwayat Penyakit Sekarang

Batuk yang kadang-kadang disertai sesak nafas dan batuk. Sesak yang dirasa oleh pasien juga disertai nyeri pada dada sebelah kanan, adanya obstruksi ditandai dengan suara nafas stridor, suara serak.

d.         Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit seperti ca paru, pneumoni, efusi pleura, trauma, dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi (merokok, radiasi, akibat kerja, polusi udara, genetic, diet/pola hidup) .

e.          Riwayat Penyakit Keluarga

Ada anggota keluarga yang menderita penyakit Ca paru seperti efusi pleura, asma, TB paru dan lain sebagainya.

f.          Riwayat Psikososial

cemas, takut, menarik diri

2.            Pemeriksaan Fisik

       B1: Breathing

            Inspeksi: Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya dan    atau produksi sputum, RR meningkat > 20x/menit, nafas pendek, hemoptisis.

Palpasi: peningkatan fremitus taktil menunjukkan konsolidasi.

Perkusi: adanya suara redup menandakan adanya massa

Auskultasi: krekels/mengi pada inspirasi atau ekspirasi (gangguan aliran udara), krekels/mengi: penyimpangan trakeal (area yang mengalami lesi), stridor local karena obstruksi bronkus.

                  B2: Blood

 JVD (obstruksi vena kava), disritmia, tachikardi, bunyi jantung:       gesekan pericardial (menunjukkan efusi).

                  B3: Brain

 Jika sesak semakin berat pasien gelisah, bisa terjadi penurunan kesadaran, nyeri dada

                  B4: Blader

                          Pada pasien dengan penurunan kesadaran di pasang kateter

                  B5: Bowel

                       Biasanya terjadinya penurunan nafsu makan

                  B6: Bone

                          Kelemahan, ketidakmampuan mempertahankan kebiasaan rutin.

3.    Diagnosa Keperawatan Dan Rencana Keperawatan

Diagnosa keperawatan pre operasi

1.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah/viskositas secret paru ditandai dengan:

·      Perubahan frekuensi/ kedalaman pernafasan

·      Suara nafas tidak normal (rhonki/ whezzing)

·      Batuk tidak efektif

·      Dispnea

2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen (hipoventilasi) ditandai dengan

·      Dispnea

·      Hipoksemia

Diagnosa keparawatan post operasi

1.Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan pengangkatan jaringan paru, gangguan suplai oksigen (hipoventilasi) ditandai dengan:

·      Dispnea

·      Hipoksemia

·      Sianosis

2.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan viskositas/ jumlah sekret, keterbatasan gerakan dada/ nyeri, kelelahan/ kelemahan ditandai dengan:

·      Perubahan frekuensi/ kedalaman pernafasan

·      Suara nafas tidak normal (rhonki/ whezzing)

·      Batuk tidak efektif

·      Dispnea

3.Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi bedah (trauma jaringan), terpasang drainase dada ditandai dengan:

·      Laporan verbal ketidaknyamanan/ nyeri pada luka operasi atau selang dada

·      Berhati-hati pada area yang nyeri, gelisah

·      TD meningkat, frekuensi jantung dan pernafasan meningkat

4.Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (pembedahan), ditandai dengan:

·      Kondisi luka kering/ basah

·      Tampak kemerahan di sekitar luka insisi

·      Peningkatan suhu tubuh

5.Ketakutan (ansietas) berhubungan dengan krisis situasi, ancaman perubahan status kesehatan, ancaman kematian, ditandai dengan:

·      Menolak

·      Ketakutan

·      Marah

·      Ekspresi menyangkal, syok, bersalah, insomnia

·      Hipersensitifitas

6.gangguan intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia pasca kemoterapi ditandai dengan :

·      Anemia HB < 10 gr%

·      Konjungtiva anemis

·      Semua kebutuhan ADL dibantu

7.Gangguan konsep diri berhubungan dengan alopepsia ditandai dengan :

·      Ekspresi wajah menunduk

·      Rambut rontok

            Intervensi Keperawatan

1.    Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah/viskositas secret paru

Tujuan:

Jalan nafas kembali efektif

Kriteria hasil:

-          Menyatakan/menunjukkan hilangnya dispnea.

-          Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih

-          Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan.

-          Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan jalan nafas.

Intervensi:

a.    Catat perubahan upaya dan pola bernafas.

Rasional: Penggunaan otot interkostal/abdominal dan pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya bernafas dan jarkan batuk efektif

b.    Observasi penurunan ekspensi dinding dada dan adanya.

Rasional: Ekspansi dad terbatas atau tidak sama sehubungan dengan akumulasi cairan, edema, dan sekret dalam seksi lobus.

c.    Catat karakteristik batuk (misalnya, menetap, efektif, tak efektif), juga produksi dan karakteristik sputum.

Rasional: Karakteristik batuk dapat berubah tergantung pada penyebab/etiologi gagal perbafasan. Sputum bila ada mungkin banyak, kental, berdarah, adan/atau purulen.

d.   Ajarkan pasien batuk efektif

Rasional: Meningkatkan keefektifan upaya batuk dan pembersihan sekret

e.    Pertahankan posisi tubuh/kepala tepat dan gunakan alat jalan nafas sesuai kebutuhan.

Rasional: Memudahkan memelihara jalan nafas atas paten bila jalan nafas pasein dipengaruhi.

f.     Kolaborasi pemberian bronkodilator, contoh aminofilin, albuterol dll. Awasi untuk efek samping merugikan dari obat, contoh takikardi, hipertensi, tremor, insomnia.

Rasional: Obat diberikan untuk menghilangkan spasme bronkus, menurunkan viskositas sekret, memperbaiki ventilasi, dan memudahkan pembuangan sekret. Memerlukan perubahan dosis/pilihan obat.

2.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen (hipoventilasi)

Tujuan:

Pertukaran gas jaringan paru optimal

Kriteria hasil:

-   Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenisi adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.

-   Berpartisipasi dalam program pengobatan, dalam kemampuan/situasi

Intervensi:

a.    Kaji status pernafasan dengan sering, catat peningkatan frekuensi atau upaya pernafasan atau perubahan pola nafas.

Rasional: Dispnea merupakan mekanisme kompensasi adanya tahanan jalan nafas.

b.    Catat ada atau tidak adanya bunyi tambahan dan adanya bunyi tambahan, misalnya krekels, mengi.

Rasional: Bunyi nafas dapat menurun, tidak sama atau tak ada pada area yang sakit. Krekels adalah bukti peningkatan cairan dalam area jaringan sebagai akibat peningkatan permeabilitas membrane alveolar-kapiler. Mengi adalah bukti adanya tahanan atau penyempitan jalan nafas sehubungan dengan mukus/edema serta tumor.

c.    Kaji adanmya sianosis

Rasional: Penurunan oksigenasi bermakna terjadi sebelum sianosis. Sianosis sentral dari “organ” hangat contoh, lidah, bibir dan daun telinga adalah paling indikatif.

d.   Kolaborasi pemberian oksigen lembab sesuai indikasi

Rasional: Memaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran.

e.    Awasi atau gambarkan seri GDA.

Rasional: Menunjukkan ventilasi atau oksigenasi. Digunakan sebagai dasar evaluasi keefktifan terapi atau indikator kebutuhan perubahan terapi.

3.      Nyeri (akut) berhubungan dengan Insisi bedah, trauma jaringan, dan gangguan saraf internal.

Tujuan:

Kebutuhan rasa nyaman nyeri terpenuhi

Kriteria hasil:

-     Melaporkan nyeri hilang/terkontrol.

-     Tampak rileks dan tidur/istirahat dengan baik.

Intervensi:

a.    Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik nyeri. Buat rentang intensitas pada skala 0-10.

Rasional: Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker. Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefktifan analgesic, meningkatkan control nyeri.

b.    Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri pasien.

Rasional: Ketidaklsesuaian antar petunjuk verbal/non verbal dapat memberikan petunjuk derajat nyeri, kebutuhan/keefketifan intervensi.

c.    Catat kemungkinan penyebab nyeri patofisologi dan psikologi.

Rasional: Insisi posterolateral lebih tidak nyaman untuk pasien dari pada insisi anterolateral. Selain itu takut, distress, ansietas dan kehilangan sesuai diagnosa kanker dapat mengganggu kemampuan mengatasinya.

d.   Dorong menyatakan perasaan tentang nyeri.

 Rasional: Takut/masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan menurunkan ambang persepsi nyeri.

e.    Berikan tindakan kenyamanan. Dorong dan ajarkan penggunaan teknik relaksasi.

  Rasional: Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian.

f.     Kolaborasi pemberian analgetik

Rasional: mengurangi nyeri

DAFTAR PUSTAKA

Alsagaf, Hood. 2006. Dasa-dasar ilmu penyakit paru, Surabaya: Airlangg University pree

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi, edisi revisi. Jakarta: EGC

Doenges, Marilynn E, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Jakarta: EGC

Long, Barbara C, 1996, Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Holistik. Bandung: Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran

Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi. Jakarta : EGC

Somantri, Irman. 2009. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Pernafasan, cetakan kedua. Jakarta: Salemba Medika

Sudoyo, Aru W, 2007, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II,  Edisi IV, Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Suyono, Slamet, 2001, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi III. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Underwood, J.C.E, 1999,  Patologi Umum dan Sistematik, Edisi 2, Jakarta: EGC

Ward, Jeremy P.T, dkk,2008, Sistem Rispirasi Edisi 2,Jakarta: Erlangga

­­­­­­­­­­­­­_________, 2010, Askep Ca Paru, http://materi-kuliah-akper.blogspot.com/2010/09/askep-kanker-paru-paru.html, diakses 26 September 2011

http://books.google.co.id/books.Tumor-mediastinum dan source, diakses 24 november 2011

http://wikipedia.org/wiki/tumor_Mediastinum. Diakses 20 November 2011