ASKEP SEX AMBIGU

2.1  Pengertian

Sex ambiguity adalah kelainan bentuk genetalia eksterna atau fenotip yang tidak jelas kali-laki atau perempuan (Faizi, 2011).

Sex ambiguity adalah merupakan suatu keadaan dimana sulit menentukan jenis kelamin karena ketidak cocokan antara dua bentuk fisik badan, alat kelamin  terutama alat kelamin luar, status kromoson dan hormonnya.

Sex ambiquity  adalah  jenis kelamin yang meragukan, namun belakangan ini para ahli endokrin menggunakan istilah Disorders of Sexual Development(Sultana,2011).

Sex   ambiquity  adalah  kelainan dimana memiliki alat kelamin luar yang meragukan, dan kadang-kadang organ sexual yang tampak di luar tidak sesuai dengan organ sexual di dalamnya  (www.healindonesia, 2011) 

                                                                                                                  

                                                                                                                                               

Gambar: pasien dengan 46,XY gangguan perkembangan seksual. Dari penampilan maskulin disertai alat kelamin dengan sebuah lingga besar dan penampilan dari labia skrotum (Hutcheson,2004)

2.2  Etiologi

2.2.1.1       Penyebab ambiguity dalam alat kelamin perempuan

a.         Hiperplasia adrenal kongenetal (CAH)

Kelenjar adrenal mensintesis tiga kelas utama hormon, yaitu mineralokortikoid, glukokortikoid dan androgen, misal: testosteron. Sintesis hormon golongan mineralortikoid terjadi dalam zona glomerulosa korteks adrenal, sedangkan hormone glukokortikoid dsintesis di zona fasikulata dan retikularis korteks adrenal.

Ketiga hormon ini sangat penting bagi tubuh. Fungsi dari masing-masing hormone tersebut adalah sebagai berikut:

1) Kortisol membantu tubuh dalam mengatasi stress ataupun tekanan seperti pada kondisi luka maupun sakit

2) Aldosteron berperan dalam memastikan agar tubuh dapat menyimpan garam dalam jumlah yang cukup, sedangkan

3) Testosteron terlibat dalam pembentukan sifat maskulin manusia, seperti distribusi rambut pada tubuh dan perkembangan organ seks laki-laki. Baik laki-laki maupun perempuan, keduanya memproduksi testosteron. Namun, pada laki-laki produksi hormon ini jumlahnya lebih banyak

Beberapa bentuk kondisi genetik menyebabkan kelenjar adrenal untuk membuat hormon pria (androgen) secara berlebihan. Hiperplasia adrenal congenital adalah penyebab paling umum gangguan perkembangan. CAH merupakan penyakit yang diturunkan secara autosomal resesif. Penyakit ini ditandai oleh defisiensi enzim yang terlibat jalur steroidogenesis pada kelenjar adrenal.

Ada beberapa klasifikasi CAH yang dapat menyebabkan genetalia ambigua yaitu:

1.      Hiperplasia Adrenal Kongenital Non Klasik

Bayi perempuan dilahirkan dengan genetalia eksterna yang normal. Manifestasi paling dini ditemukan pada anak perempuan usia 6 bulan yang telah menunjukkan pertumbuhan rambut pubis. Pada masa anak-anak atau remaja, symptom pada wanita dapat berupa hirsutisme, kebotakan temporal, akne kistik yang berat, keterlambatan menarche, gangguan menstruasi dan infertilitas.

2.      Hiperplasia Adrenal Kongenital Klasik “non salt-losing”

Karena fungsi adrenokortikal mulai aktif pada janin usia kehamilan 3 bulan, maka janin dengan gangguan ini mengalami peningkatan hormon androgen justru pada masa kritis berlangsungnya diferensiasi seksual. Oleh sebab itu bayi perempuan mungkin lahir dengan genetalia ambigua. Pada kasus yang berat maskulinisasi dapat terjadi dengan sangat nyata, sehingga uretra terbentuk sebanyak falus dan sercara fenotipik sulit dibedakan dengan laki-laki normal. Namun demikian, pada umunya fenotip genetalia yang ditemukan adalah pembesaran klitoris dengan fusi lipatan labios krotal. Pembentukan 2/3 bagian distal dari vagina dan uretra ada dibawah kontrol androgen, Oleh karena itu mungkin terbentuk sinus urogenital. Perkembangan organ genetalia interna adalah normal. Bayi laki-laki mempunyai genetalia eksterna yang normal, oleh sebab itu diagnosis difisiensi 21-hidroksilase pada bayi laki-laki dan perempuan yang keliru dianggap laki-laki sering terlambat sampai terlambat timbulnya firilisasi yang progresif. Bayi-bayi ini menunjukkan pembesaran falus dan pada masa anak-anak dapat timbul pubertas prekoks acne, suara besar dan berat, percepatan pertumbuhan tinggi dan muskuloskeletal. Disusul dengan fusi prematur epifisis. Jadi walaupun pertumbuhan tinggi sangat cepat, potensi untuk mencapai tinggi yang sharusnya menjadi berkurang dan anak-anak ini akan mempunyai perawakan pendek.

3.      Hiperplasia Adrenal Kongenital Klasik “salt-losing”

Kehilangan garam terjadi sebagai akibat terjadi dari kurangnya produksi aldosteron yang dibutuhkan untuk membantu tubulus renalis distal mereabsorbsi natrium. Bentuk ini terjadi pada 70-75% dari semua kasus defisiensi 21 hidroksilase klasik. Gejala klinis lain  pada bentuk ini sama seperti pada defisiensi 21-hidroksilase klasik non salt-losing. Hilangnya garam dapat lebih berat karena adanya efek matri uresis pada prekursor kortisol. Kehilangan garam dan volume plasma disertai dengan hiperkalemia dapat menuju krisis adrenal. Dehedrasi dan syok karena hilangnya garam dapat terjadi pada minggu I-IV kehidupan. Pada saat dimana diagnosis sering kali baru ditegakkan atau pada saat timbul pencetus seperti misalnya infeksi sistemik. Bayi laki-laki mempunyai resiko tinggi untuk jatuh dalam krisis adrenal karena tidak didapatkannya genetalia ambigua yang dapat dipakai sebagai rambu. Pencegahan krisi adrenal merupakan salah satu alasan diperlukannya program skrening bayi baru lahir dan diagnosis

b.        Prenatal terpapar zat yang dengan aktivitas hormon laki-laki

Beberapa obat, termasuk progesterone (diambil pada tahap awal kehamilan untuk menghentikan perdarahan) dan steroid anabolic, dapat menyebabkan alat kelamin perempuan menjadi maskulin.

c.         Tumor

Tumor jarang menjadi penyebab pada ambiguity genetalia. Tumor ini di janin atau ibu dapat menghasilkan hormone laki-laki. Berbagai tumor ovarium (tumor sel stroma ovarium) dilaporkan telah menghasilkan virilisasi dari janin perempuan.

2.2.1.2       Penyebab  ambiguity dalam alat kelamin laki-laki

a.         Kekurangan MIS (Mullerian Inhibiting Substance)

Kekurangan MIS adalah sindrom yang jarang dan biasanya tidak terlihat pada periode bayi baru lahir karena alat kelamin tampak seperti laki-laki dengan testis yang tidak turun. Sindrom ini menarik karena fenotipik tepat sesuai yang diharapkan dalam 46,XY genetik dan gonad laki-laki namun mengalami kelainan testis berupa kegagalan yang lengkap untuk menghasilkan MIS.

b.        Adrogen insetivitas sindrom

Dalam kondisi ini, jaringan genetalia berkembang tidak merespon terhadap hormon laki laki normal.

c.          Kelainan dengan testis atau testoteron

Berbagai kelainan dapat menggangu aktivitas testis. Hal ini dapat meliputi masalah struktur dengan testis, masalah dengan produksi hormon testosteron laki-laki atau masalah dengan reseptor seluler yang menggapai testosterone.

·         Kekurangan 5 alpha-reductase. Ini merupakan cacat enzim yang mengganggu produksi hormone laki-laki normal.

d.        Prenatal terpapar zat dengan aktivitas perempuan

Jika seorang wanita terus minum pil KB selama kehamilan, perkembangan janin dapat terpapar hormone estrogen wanita. Beberapa obat, termasuk fenitoin atau anti-kejang (dilantin).

2.3  Manifestasi klinik

Beberapa keadaan dibawah ini harus dipertimbangkan sebagai kasus genetalia ambiguity secara umum:

1.      Tampak laki-laki:

a)    Testis tidak teraba pada bayi aterm

b)   Hipospadia dengan skrotum bifidum

c)    Kriptorkismus dengan hipospadi

2.    Inderteminate/meragukan: Genetalia ambigius

3.    Tampak perempuan:

a)    Hipertropi klitoris dalam berbagai derajad

b)   Vulva dangkal hanya dengan satu lubang (vulva yang sempit)

c)    Hernia inguinal yang berisi gonad

        Pada kelainan CAH dapat menunjukkan beberapa manifestasi klinis yang berbeda yaitu:

 1. Salt losing/wasting HAK

-       Hiponatremia

-       Gagal tumbuh

-       Dehidrasi

-       Hiperkalemia

-       Krisis adrenal:

-       bayi tidak mau minum, muntah, diare, BB turun drastis, dehidrasi, hiperkalemia,

     hiponatremia, asidosis, hipoglikemia, hiperpigmentasi

a. Ambigous Genitalia

-       Pseudohermafoditisme dengan klitoromegali

-       Fusi partial komplet lipatan labioskrotal

-       Gradasi dengan skala Prader

Prader 0 : Genitalia eksternal wanita normal

Prader 1 : Genitalia eksternal wanita dengan klitoromegali

Prader 2 : Klitoromegali dengan fusi parsial labia

Prader 3 : Peningkatan pembesaran phallus dan sinus urogenital

dengan satu lubang

Prader 4 : Fusi scrotal komplit dengan muara urogenital di dasar

Phallus

Prader 5 : Genitalia eksternal laki-laki normal

-       Biasanya ada korelasi antara gambaran genitalia dengan ada/tidaknya salt losing atau kadar hiponatremia

b. Postnatal virilization

-       Laki-laki:

Terdiagnosa usia 3-7 tahun            isoseksual prekok

     Usia tulang maju

     Karakterisktik prapubertas prekok

-       Remaja dan wanita dewasa:

     Klitoromegali, virilisasi, hirsutisme, menstruasi iregular, infertilisasi, jerawat

     Cryptic

c. Pertumbuhan Linear

-       Percepatan laju pertumbuhan

-       Umur tulang maju

-       Mempercepat penutupan epifisis

-       Tinggi dewasa pendek

-       Efek androgen                          Mengurangi tinggi potensi dewasa

-   Efek glukokortikoid       

d. Fungsi reproduksi

-       Oligocy, amenore, menstruasi iregular, infertilisasi

-       Androgen pranatal             wanita seperti laki-laki

-       Laki-laki tidak diterapi

o  defisiensi spermatogenesis

-       Simple virilization

-       Bayi laki-laki             tidak terdiagnosis, diagnosis setelah kelebihan androgen

-       Bayi wanita             tanda-tanda seks ambigus

2. Tipe Non klasik

-        Pubertas prekoks, usia tulang maju, pertumbuhan yang pesat

-        Perempuan:

     ovarium polikistik, hirsutisme, menstruasi tidak teratur, perawakan pendek, fertilitas menurun

-        Heterozigot

     Kelebihan androgen walaupun ringan

2.4  Klasifikasi

Berikut ini mencerminkan seks kromoson atau jaringan gonad yang terkait dengan gangguan ini dan menjadi contoh klasifikasi DSD berdasarkan nomenklatur baru:

1.      Seks kromoson DSD

ü  45,X (sindrom turner dan varian)

ü  47,XXY (Klinefelter syndrome dan varian)

ü  45,X/46,XY (disgenesis gonad campuran, DSD ovotesticular)

ü  46,XX/46.XY(Chemiric, DSD ovotesticuler)

2.    46, XY DSD

ü  Gangguan perkembangan testis

ü  Gangunan sintesis androgen

ü  Hipospadi

3.    46,XX DSD

ü  Gangguan perkembangan ovarium

ü  Kelebihan adronogen

ü  Vagina atresia

Klasifikasi yang lain yaitu:

a)    HERMAPRODITISMA SEJATI (TRUE HERMAPHRODITISM)

            Sebenarnya jarang dijumpai orang yang hermaprodit sejati. Biasanya individu hermaprodit sejati telah dapat diidentifikasi di saat kelahiran karena struktur alat kelamin yang tidak jelas atau meragukan. Pemeriksaan histologist maupun sitologis biasanya memperlihatkn bahwa jaringan individu hermaprodit sejati terdiri dari dua tipe sel yang berbeda(Maxson dkk,1985 dalam Corebima 1997). Tubuh individu sejati tersusun dari dua tipe sel yang memiliki kariotip berbeda, hal ini dapat dijelaskan sebagai hasil mekanisme fusi sel pada awal perkembangan, antara zigot-zigot yang  berbeda. Individu-individu semacam itu disebut chimera.

            Individu-individu hermaprodit sejati dapat juga muncul sebagai suatu akibat dari kejadian gagal berpisah mitosis. Kejadian awal berpisah tersebut berlangsung pada awal perkembangan suatu embrio berkromosom kelamin XY atau XXY, yang menghasilkan suatu mosaic dari galur-galur sel XO/XX/XY dan sebagainya.

            Kebanyakan chimera ditemukan karena zigot-zigot yang mengalami fusi berkelamin berbeda. Kariotip chimera semacam itu adalah chi 46XX/46XY. Selain itu chimera dapat terbentuk melaluiseatu polar body dibuahi oleh sperma pada waktu bersamaan di saat ovum atau sel telur dibuahi oleh sperma yang lain. Dalam hal ini jika satu sperma memiliki kromosom kelamin X, sedangkan lainnya kromosom Y, maka zigot-zigot yang terbentuk memiliki kelamin yang berbeda, dan fusi yang terjadi kemudian antara kedua zigot akan menghasilkan individu yang memiliki dua tipe sel yang berbeda (dua kariotip yang berbeda).

Macam-macam chimera antara lain:

a)      chi 46,XX/ 46,XY  yang paling umum

b)      chi 45,XX / 46,XY

c)      chi 46,XX/ 47,XXY

d)     chi 45,XO/ 46,XY/ 47,XYY

b)   FEMINIZING MALE PSEUDOHERMAPHRODITISM

            Feminizing male pseudohermaphroditism adalah pseudohermaphroditisma jantan yang bersifat kebetinaan. Ada telaah yang menghubungkan feminisasi tersebut dengan suatu gen muatan dominan autosomal yang dipengaruhi kelamin di samping menghubungkannya dengan suatu gen muatan resesif yang terpaut kromosom X (Suryo,1989 atas dasar Boczkowsky,1967 dan Bacrcley,1966 dalam Corebima 1997).

            Kariotip dari macam pseudohermaphroditisma ini adalah 46,XY, 46XY/45X (atau mozaik lainnya). Secara keseluruhan pengidap Feminizing male pseudohermaphroditism berfenotip perempuan, seringkali karakteristik kelamin sekunder kurang berkembang.

c)    MASCULINIZING MALE PSEUDOHERMAPHRODITISM

            Kariotip semacam pseudohermaproditisma ini lebih sering 46,XY atau mosaic 46,XY/45,X (Burns, 1983 dalam Corebima, 1997). Secara umum individu pseudohermaprodit ini tidak jelas tampak laki-laki ataupun perempuan, testis tidak sempurna, penis meragukan, tetapi payudara tidak berkembang dan tubuh seperti rambut laki-laki (Suryo, 1989 dalam Corebima, 1997).

            Menurut Stren (1973) menyamakan male pseudohermaphroditism dengan testicular feminization tanpa perbedaan antara feminizing male pseudohermaphroditism dan masculinizing male pseudohermaphroditism. Akan tetapi Burns (1983) menyatakan bahwa male pseudohermaphroditism dibedakan dari testicular feminization (Corebima, 1997).

d)     GUEVODOCES

            Di Republik Dominika (di desa Salinas) ditemukan 24 individu psedohermaprodit berkariotip 46,XY (Maxson dkk, 1985). Frekuensi macam pseudohermaprodit tersebut yang tinggi terjadi karena perkawinan sedarah yang berlangsung di desa Salinas yang terpencil. Pada ke 24 individu pseudohermaprodit itu, scrotum tampak sebagai labia, ada kantung vagina buntu, dan penis serupa clitortis. Pada mulanya ke 24 individu pseudohermaprodit itu berkembang menjadi gadis.

            Individu-individu pseudohermaprodit berkariotip 46,XY tersebut yang memperlihatkan alat kelamin luar membingungkan dinamakan guevodoces (Maxson dkk, 1985). Pada mas apubertas ke 24 individu pseudohermaprodit itu memperlihatkan virilisasi struktur kelamin sekunder eksternal. Dalam hal ini suara menjadi besar, perkembangan otot bersifat maskulin, dan clitoris membesar menjadi suatu penis. Itulah sebabnya mereka dinamakan guevodaces, yang secara harfiah berarti “penis pada usia ke-12”. Para guevodoces tersebut akhirnya fungsional penuh sebagai jantan (laki-laki), berorientasi psikologis maskulin secara fertile.

            Kariotip, alat kelamin eksternal yang semula mebingungkan serta virilisasi selama masa pubertas sangat mendukung katakter masculinizing male pseudohermaphroditism. Kelainan pada guevodoces disebabkan adanya suatu alela autosomal resesif yang mempengaruhi penggunaan testosterone (Maxson dkk 1985 dalam Corebima,1997). Testosterone secara langsung bekerja atas saluran Wolff, tetapi sebelum menyebabkan virilisasi alat-alat kelamin eksternal, secara biokimiawi harus diubah menjadi suatu senyawa serumpun yaitu diydrotestosteron. Seorang individu jantan (laki-laki) bergenotip homozigot resesif untuk alela yang mengontrol enzim yang mengkatalisir testosterone menjadi dihydrotestosteron, tidak memperlihatkan virilisasi struktur alat kelamin eksternal. Tampaknya, efek testosterone sendiri cukup untuk menginduksi virilisasi struktur alat kelamin pada masa pubertas.

e)    FEMALALE PSEUDOHERMAPHRODITISM

            Kariotip dari pseudohermaproditisma ini adalah 46,XX (Burns,1983). Seharusnya individu semacam itu berkelamin betina (perempuan) tetapi tanda-tanda kelamin mengarah kepada ciri jantan (laki-laki). Fenotip umum individu ini pseudohermaprodit ini adalah seperti pria; alat kelamin eksternal meragukan, sedangkan ovarium asa tetapi tidak sempurna. Penyebabnya adalah proliferasi kelenjar adrenalin janin perempuan atau ketidakseimbangan hormonal ibu sebelum kelahiran anak pseudohermaprodit tersebut.

            Berkenaan dengan proliferasi kelenjar anak ginjal sebagai suatu alternative penyebab female pseudohermaphroditsm seperti tersebut, dalam Stren (1973) dinyatakan bahwa yang mengalami proliferasi atau pertumbuhan berlebih adalah korteks kelenjar anak ginjal, sebagai akibatnya adalah hormone laki-laki berlebih. Selain itu pertumbuhan berlebih dari korteks anak ginjal janin itu disebabkan oleh homozigotas enzim-enzim pada metabolism steroid. Pada umur lanjut dapat muncul female pseudohermaphroditism, penyebab utamanya kadang-kadang adalah tumor kelenjar. 

f)    SINDROM TURNER

            Sindrom turner terjadi karena aneuploidi pada kromosom kelamin. Kariotip sindrom Tuener adalah 45,XO, fenotip yang bersangkutan betina (perempuan) tetapi ovarium kurang berkembang hanya terdapat sebagai ‘garis’ fibrosa sehingga terjadi kegagalan pubertas dan amenorea primer, karakteristik kelamin sekunder berkembang tidak sempurna, tubuh pendek tetapi dapat berespon terhadap terapi hormone pertumbuhan (GH), leher bergelambir, serta mengalami keterbelakangan mental.

            Individu betina (perempuan) pengidap sindrom Turner biasanya bersangkut-paut dengan peristiwa gagal berpisah selama meiosis pada gametogenesis (Maxson dkk 1985 dalam Corebima, 1997) tetapi dapat juga bersangkut-paut dengan peristiwa gagal berpisah selama mitosis pada masa perkembangan embrio awal. Dalam hubungan ini, jika sindrom Turner terjadi karena gagal berpisah selama mitosis, maka kariotipnya merupakan mosaic jaringan XX dan XO. Oleh karena itu, individu perempuan dengan sindrom Turner tergolong hemizigot untuk kromosom kelamin X seperti layaknya pria, serta memperlihatkan suatu peningkatan frekuensi ekspresi sifat-sifat terpaut kromosom kelamin X.

            Terapi selalu bersifat individual pada remaja putri ini yaitu berupa terapi hormone dan konseling psikologis baik untuk anak maupun orang tua. Pertumbuhan linear sering kali dapat ditingkatkan dengn pemberian hormone pertumbuhan yang diberikan sejak dini. Terapi estrogen diawali selama masa pubertas normal untuk meningkatkan perkembangan karakteristik seks sekunder.

g)   SINDROM KLINEFELTER

            Sindrom Klinefelter terjadi karena aneuploidi kromosom kelamin. Pengidap sindrom Klinefelter pada dasarnya berkelamin jantan (pria). Kariotip yang umum (trisomi) adalah 47,XY (Maxson dkk,1985). Akan tetapi, konstitusi kromosom kelamin lain seperti XXYY (tetrasomi), XXXY (tetrasomi), XXXXY (pentasomi), dan XXXXYY (heksasomi), juga dikaitkan dengan sindrom Klinefelter (Ayala dkk,1984; Gardner dkk,1991), dan konstitusi kromosom kelamin seperti XXXYY (pentasomi) dan XXXXY (heksasomi) dikaitkan pula dengan sindrom ini (Gardner dkk,1991).

            Sindrom Klinefelter mempunyai ciri-ciri feminisasi, terdapat disgnesis tubulus seminiferus yang menyebabkan berkembangnya testis yang padat dan kecil tanpa  mampu mengalami spermatogenesis, infertile, sering berintelegensi rendah, cenderung mempunyai anggota gerak yang lebih panjang dari pada biasanya, serta mengalami ginekomastia. 

            Pria pengidap sindrom Klinefelter yang mempunyai konstitusi kromosom kelamin XXXY dan XXXXY (berkariotip 48,XXXY dan 49,XXXXY) hamper selalu mengalami keterbelakangan mental. selain itu pria dengan kromoso kelamin XXYY dan XXXYY ( berkariotp 48,XXYY dan 49,XXXYY) cenderung lebih tinggi daripada tinggi rata-rata pria normal, serta kurang cerdas (Maxson dkk,1985 dalam Corebian, 1997).

            Upaya utama dalam terapi medis diarahkan pada peningkatan karakteristik maskulin melalui pemberian hormone pria, terutama testosterone. Pembedahan kosmetik akan menghilangkan rasa malu pada remaja putra yang mengalami ginekomastia.

h)   PRIA XY

            Sindrom pria XYY terjadi karena aneuploidi kromosom kelamin. Kariotip sindrom ini adalah 47,XYY. Secara umum pria XYY terlihat sebagai pria normal termasuk fertile, tetapi lebih tinggi daripada rata-rata pria normal umunya (Ayala dkk,1984;Maxson dkk,1985). IQ pria ini aga rendah yaitu antara 80-118 (Burns,1983). Kadang-kadang pada beberapa pria XYY ditemukan kelainan alat kelamin eksternal maupun internal.

i)     PENYIMPANGAN KARENA ANEUOPLOIDI KELAMIN YANG LAIN

            Individu perempuan berkriotip 47,XXX (trisomi), 48,XXXX (tetrasomi), serta 49,XXXXX (pentasomi) juga disebabkan karena aneuploidi kromosom kelamin. Semua individu perempuan (trisomi,tetrasomi,dan pentasomi) disebut sebagai “:betina super” atau metafemales. Selain itu individu perempuan berkariotip 47,XXX memiliki alat kelamin yang kurang berkembang, kesuburan terbatas, serta biasanya mengalami keterbelakangan mental (Ayala dkk,1984).

            Menurut Maxson (1985) menyatakan individu perempuan bergebotip 47,XXX memiliki fenotip yang relative normal, tetapi kariotip 48,XXXX sering bersifat fertil. Disamping itu individu perempuan berkariotip 48,XXXX maupun 49,XXXXX hamper selalu mengalami keterbelakangan mental.

2.5  Pemeriksaan penunjang

1.      L aboratorium

Pemerikasaan termasuk serum elektrolit, kadar gula darah,17-OH progesterone (Normal: 82-400ng/dl),LH,FSH,DHEA, Rasio testosterone /DHT.

2.      USG

Untuk mengetahui keadaan pada pelvis, gonad ragio ingunal, testis intra abdominal

3.      CT scan

Untuk memperjelas keadaan anatomis millier

4.      MRI

Untuk menggambarkan anatomis bagian tubuh organ dalam (organ kandungan dan organ testis)

5.      Karyotype

6.      Genitografi

Untuk mengidentifikasi adanya vagina, kanals uteri, tuba falopi, vasa deferentia, melihat sinus uregenetalis, termasuknya urether ke vagina dan adanya bentuk serviks.

7.      Laparaskopi/biopsy gonad

Untuk menentukan histology gonad, setelah biopsy gonad dapat mengidentifikasi jaringan ovarium, jaringan tetis, ovotetis/lapisan gonad.

8.      Pemeriksaan psikologis/psikiatri.

2.6  Penatalaksanaan

1.      Penentuan jenis kelamin (sex assessment)

2.      Pola asuh seksual (sex rearing)

3.      Pengobatan hormonal:

Yaitu obat endrogin (glukokortikoid) hormone untuk menekan retensi garam, fungsinya untuk menekan perkembangan maskulin dan feminim diberikan pada saat pubertas dan di minum seumur hidup.

4.      Pembedahan/operasi

Tindakan operasi pada laki-laki pada umur 6 bulan -11 ½ bulan, sedangkan pada perempuan pada usia pubertas karena keadaan organ lebih jelas, estrogen meningkat sehingga vagina dapat ditarik ke bawah lebih muda

5.      Faktor psikologis

a.    Penanganan psikososial pada masa bayi

Berikan penjelasan mengenai diagnosis awal, orang tua juga perlu diberi informasi tentang transmisi genetic, obat-obatan yang diperlukan dan jenis serta tahapan operasi rekonstruksi.

b.   Penanganan psikososial pada masa anak

Pada masa ini, anak-anak sudah mulai bertanya-tanya tentang masalah yang tidak mudah dijawab, misalnya bagaimana status dia waktu lahir, pengobatan dan operasi apa yang pernah dia jalani dan yang mungkin masih harus dijalani. Penderita mungkin mulai merasa adanya perbedaan antara dia dan teman-temannya, baik secara emosi maupun perilaku. Mungkin dia akan bereaksi negative bila dicemoohkan oleh kawan-kawannya. Di samping itu mungkin juga timbul masa ketidakpatuhan dalam makan obat-obatan yang diperlukan. Dalam keadaan ini orang tua perlu didampingi oleh psikolog anak. Sebagai tambahan informasi dasar dan pengaruhnya terhadap perkembangan personal interpersonal, perlu juga dibahas tentang perkembangan seksual, karena mereka sudah mulai ada keinginan kepada bentuk badannya yang mungkin berbeda dengan yang lain.

c.    Penanganan psikososial pada masa remaja

Operasi rekonstruksi, walaupun dapat memperbaiki genetalia eksterna secara anatomi dan fungsional tetapi tidak menjamin tercapainya fungsi psikoseksual yang adekuat. Penderita yang secra genotip laki-laki tetapi dibesarkan sebagai perempuan, atau penderita genotip perempuan yang terpapar kepada hormone androgen, mungkin mempunyai beberapa reaksi yang berbeda. Oleh karena itu mereka sangat membutuhkan pengarahan psikologi, yang mungkin dalam waktu yang cukup lama. Karena itu, banyak ahli yang sepakat bahwa operasi ulang sebaiknya dilakukan setelah umur 16 tahun, dimana pada saat keadaan psikoseksualnya sudah lebih stabil. Dimana merupakan saat yang menentukan agar penanganan interseks dapat berhasil secara maksimal, dengan keharusan untuk melanjutkan terapi hormone dan pelaksanaan operasi ulang

d.   Penanganan psikososial pada masa dewasa

Pada saat memasuki usia dewasa, mereka kesulitan dalam mempertahankan hubungan jangka panjang dengan pasangannya antara lain karena: adanya kelainan fisik, tidak yakin akan identitas atau orientasi gendernya, serta karena mereka melakukan hubungan yang bersifat heteroseksual. Meskipun ada yang bisa hamil tetapi banyak diantaranya yang bisa, kecuali bila tanpa intervensi khusus. Untuk genotip perempuan yang mempunyai hubungan hetero atau homoseksual, pilihannya yaitu: inseminasi buatan, adopsi, surogasi atau anak tiri. Sedangkan untuk genotip laki-laki tetapi fenotip perempuan pilihannya yaitu: adopsi atau anak tiri.

2.7  Komplikasi

1.      Krisis adrenal

2.      Depresi

3.      Gangguan orentasi seksual

4.      Keganasan