ASKEP WSD

2.1  Pengertian WSD

               Pemasangan water sealed drainage thoraks adalah tindakan invasive dengan cara memasukkan selang / tube ke dalam rongga thorax melalui muskulus interkostalis (Wiwik,2000). WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung. (Baughman, 2000).

Pada trauma thoraks water sealed drainage (WSD) dapat berarti :

1.        Diagnostik, untuk menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil sehingga dapat ditentukan perlu operasi Thoraksotomi atau tidak sebelum penderita jatuh dalam keadaan renjatan.

2.        Terapi, untuk mengeluarkan uadara atau darah yang terkumpul di rongga pleura.

3.        Preventif, untuk mengeluarkan udara atau darah yang masuk rongga pleura sehingga mekanisme mekanisme pernafasantetap baik. (kapita selekta kedokteran, 2001).

2.2  Tujuan pemasangan WSD

               Tujuan pemasangan WSD adalah memelihara tekanan rongga thorak dalam batas normal, dengan cara mengeluarkan udara, cairan, atau darah dari rongga Thoraks.

2.3  Indikasi pemasangan WSD

·         HemoThoraks

·         PneumoThoraks

·         HemopneumoThoraks

·         Fistula bronkopleural

·         Efusi pleura

2.4  Manifestasi klinis

·        Sesak

·        Bernafas berat

·        Adanyan cuping hidung

·        Adanya penggunaan otot-otot aksesoris

·        Hipotensi

·        Penurunan kesadaran

·        Nyeri dada hebat

2.5  Penatalaksanaan

2.5.1.      Persiapan alat-alat untuk pemasangan Drainage thoraks :

1)      Persiapan Drainage Thoraks

-   Drain steril terdiri dari :

Dengan satu botol

Merupakan sistim drainage dada yang paling sederhana.Sistim ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. Penutup mempunyai dua lubang,satu untuk ventilasi udara dan yang lainnya memungkinkan selang masuk sampai dasar botol.

2)    Persiapan Obat- obatan.

-   Spuit dan jarum steril.

-   Obat untuk anestesi local, (lidokain 2%).

-   Betadin.

-   Alkohol 70%.

3)   Persiapan alat-alat steril untuk pemasangan Drainage thorak.

-   Selang untuk rongga Thoraks yang sesuai ukurannya.

-   Klem desinfeksi.

-   Doek klem.

-   Kasa.

-   Doek lubang.

-   Gunting.

-   Trocar.

-   Scapel / Bisturi.

-   Pinset.

-   Beberapa klem.

-   Jarumjahit dan benang.

-   Pemegang jarum.

-   Sarung tangan.

4)   Persiapan alat-alat non steril untuk pemasangan Drainage Thoraks.

-   Bengkok.

-   Ember / Kom.

-   Plester / hipafyx.

-   Gunting plester.

-   Perlak dan pengalas.

2.5.2.      Tempat Pemasangan WSD

1)      Bagian apex paru (apical)

a.       anterolateral interkosta ke 1-2

b.      fungsi : untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura

2)      Bagian basal

a.                   Postero lateral interkosta ke 8-9

b.       Fungsi : untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura

2.5.3.      Persiapan pasien

1)            Pasien diberi tahu tentang tujuan pemasangan selang drainage Thoraks.

2)             Atur posisi pasien setengah duduk,+ 45derajat.

3)            Mengajarkan untuk mengurangi rasa nyeri dengan nafas dalam atau distraksi selama pemasangan alat.

2.5.4.      Prosedur pemasangan

Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan dengan baik , dan perawat memberi dukungan moril pada pasien.

1.      Beritahu pasien tentang tujuan pemasangan drainase  Thoraks.

2.      Alat- alat didekatkan ke pasien.

3.      Amati terus pernafasan dan tekanan darah pasien.

4.      Siapkan botol dan selang transparan steril.

5.      Atur dan Bantu pasien untuk menentukan posisi yang enak.

6.      Beritahu pasien bila dokter akan memberikan local anestesi.

7.      Anjurkan untuk bernafas panjang, waktu dokter memasukkan tracar.

8.       Setelah dipasang langsung disambung pada botol drainase yang telah       disiapkan.

9.      Tempat penusukan ditutup kasa steril dan diplester.

10.  Drainase difiksasi yang benar.

2.5.5.      Hal-hal yang harus diperhatikan

1.          Jaga selang agar tidak tertekuk, cairan secret harus jatuh lurus.

2.           Botol drainage harus lebih rendah dari pasien.

3.           Letak pipa drainase :

-       Bulleu kearah lateral.

-       Monaldi kearah kontra lateral.

4.           Cek tekanan bulleau sesuai permintaan dokter:

-       Dewasa     : 18-20 cm H2O.

-       Anak-anak : 8-10 cmH2O.

5.          Pompa hisapan maximal bertekanan negative 100 cm H2O.

6.          Cara fiksasi drainase.

7.          Observasi gelembung air berjalan atau tidak.

8.          Observasi produksi drainase.

9.          Observasi Tanda – tanda vital

10.      Observasi lokasi tusukan apakah ada perdarahan, udara keluar atau cairan.

2.5.6.      Prosedur perawatan

1.      Memberikan Posisi

            Posisi yang ideal adalah semifowler. Sangat berguna untuk meningkatkan evakuasi udara dan cairan. Ubah posisi kien setiap dua jam. Perlihatkan pada klien cara menyokong dinding dada dekat sisi pemasangan selang dada. Motivasi batuk efektif, napas dalam, dan ambulasi. Kolaborasi dalam pemberian obat nyeri dan meningkatkan ekspansi paru.

2.    Mempertahankan kepatenan system

            Mempertahankan kepatenan dan fungsi dari system drainage selang dada adalah dengan mengangkat selang sesering mungkin untuk mendrainase cairan kedalam wadah,belitkan selang pada tempat tidur untuk mencegah terlipat dan terkumpulnya darah pada selang yang tergantung dilantai, serta jangan naikkan system drainase selang dada diatas dada atau drainase akan kembali ke dalam dada tindakan ini dapat meminimalkan resiko komplikasi dari pemasangan selang dada seperti adanya Tension pneumothorak yang dapat mengancam jiwa penderita.

3.    Memantau Drainase

            Perhatikan warna, konsistensi, dan jumlah drainase. Gunakan pulpen untuk menandai tingkat sistem drainase pada akhir tugas jaga. Waspada terhadap perubahan tiba-tiba jumlah drainase. Peningkatan tiba-tiba menunjukkan perdarahan perdarahan atau adanya pembukaan kembali obstruksi selang. Penurunan tiba-tiba menunjukkan obstruksi selang atau kegagalan system drainase.

4.    Memantau Segel Air (Waterseal)

Pemeriksaan secara Visual untuk meyakinkan ruang water seal terisi sampai garis 2 cm. observasi segel di bawah air terhadap fluktuasi pernapasan. Tidak adanya fluktuasi dapat menunjukkan bahwa paru re-ekspansi atau ada obstruksi pada system. Gelembung yang terus-menerus pada water seal tanpa penghisap dapat menunjukkan bahwa selang telah berubah tempat atau terlepas.

5.    Perawatan luka

Tindakan  perawatan luka dilakukan untuk mencegah infeksi dengan membebaskan kuman dan mikroorganisme serta mempertahankan integritas jaringan pada tempat pemasangan WSD

                        Persiapan alat :

a.       Pinset anatomi dan cirurgie

b.      Sarung tangan

c.       Kasa

d.      Kom / mangkok kecil

e.       NaCl 0,9 %

f.       Gunting perband

g.      Antiseptik / sabun antiseptik

h.      Antibiotik

i.        Bengkok

j.        Perlak

k.      Alkohol 70 % + kapas

                        Persiapan pasien :

a.       Pasien diberitahu tentang tindakan yang akan dilakukan

b.      Mengatur posisi yang nyaman dan aman.

                        Prosedur kerja :

a.       Mencuci tangan dengan menggunakan sabun atau larutan antiseptik.

b.      Pasang perlak

c.       Pasang sarung tangan

d.      Kaji kondisi luka

e.       Bersihkan luka dengan NaCl 0,9% dari pusat ke arah luar

f.       Keringkan luka dengan kasa steril dengan lembut

g.      Bersihkan kulit utuh sekeliling luka dengan alkohol 70% (radius 3 – 5 cm dari tepi luka)

h.      Tutup luka dengan dengan steril dan paten

2.6.      Indikasi Pengangkatan Selang

1.                  Satu hari setelah berhentinya kebocoran uadara.

2.                  Drainase kurang < 50-100 cc cairan perhari.

3.                  1-3 hari pasca operasi jantung.

4.                  2-6 hari pascaoperasi Thoraks.

5.                  Obliterasi rongga empiema.

6.                  Drainase serosangionosa (keluarnya cairan serous) dari sekitar sisi pemasangan selang dada.

2.7.      Komplikasi

1.      Perdarahan

2.      Empisema Kutis

3.      Infeksi

4.      PneumoThoraks

2.9.      Pemeriksaan Penunjang

Rontgen dada merupakan tindadakan untuk mendiagnosis efusi pleura atau adanya trauma Thoraks sehingga membutuhkan tindakan WSD atau tidak, serta untuk evaluasi keberhasilan pemasangan WSD biasanya 24 jam setelah pemasangan apakah paru-paru mengembang atau tidak. Pada kasus pneumoThoraks akan membutuhkan foto rontgen berkali-kali.

2.10.  Asuhan Keperawatan

A.    Pengkajian

a.       Biodata

Sesuai dengan indikasinya pemasangan WSD biasa dilakukan pada kasus kegawatan paru seperti pada kasus ruda paksa yang menyebabkan trauma Thoraks sehubungan dengan pengumpulan udara (pneumoThoraks), darah (hemoThoraks) dan atau cairan lain (efusi pleura). Status ekonomi, social dan usia tidak berpengaruh keculi jika pemasangan WSD pada kasus efusi pleura berat karena infeksi TB.

b.       Riwayat Kesehatan

a)      Keluhan Utama :

Sesak, Nyeri dada hebat

b)      Riwayat penyakit dahulu :

Pada kasus trauma Thoraks (-), pada efusi pleura adanya infeksi seperti penyakit TB.

c)      Riwayat kesehatan keluarga :

Tidak ada (-) baik trauma Thoraks maupun kasus efusi pleura.

c.  Pemeriksaan Fisik :

a)      B1 Breathing (Sistem Pernapasan) :

-      Sesak napas

-      Batuk-batuk.

-       Terdapat retraksi klavikula/dada.

-       Pengambangan paru tidak simetris.

-       Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.

-       Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani, hematotraks (redup)

-       Pada auskultasi suara nafas menurun, bising napas yang    berkurang/menghilang.

-      Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.

-      Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

-      Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

-      Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.

b)      B2 Blood (Sistem Kardiovaskuler :

Takhikardia, lemah Pucat, Hb turun / normal, Hipotensi

c)      B3 Brain (Sistem Persyarafan) :

Tidak ada kelainan.

d)     B4 Blass (Sistem Perkemihan)

Tidak ada kelainan.

e)      B5 Bowel (Sistem Pencernaan) :

 Tidak ada kelainan.

f)       B6 Bone (Sistem Muskuloskeletal) - Integumen.

Kemampuan sendi terbatas, ada luka bekas tusukan benda tajam, terdapat kelemahan, kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

g)      Sistem Endokrine :

Terjadi peningkatan metabolisme, kelemahan.

h)      Sistem Sosial / Interaksi.

 Tidak ada hambatan.

i)        Spiritual :
Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

d.        Pemeriksaan Diagnostik :

Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.

B.       Diagnosa keperawatan :

1.      Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan akibat prosedur tindakan invasive pemasangan WSD.

2.      Gangguan pola pernafasan berhubungan dengan nyeri pada area  pemasangan WSD

3.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan prosedur tindakan invasive pemasangan WSD.

4.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow WSD.

5.      Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma atau prosedur pemasangan WSD.

6.      Ansietas berhubungan dengan prosedur tindakan invasive pemasangan WSD.

C.      Intervensi Keperawatan

1.    Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan akibat tindakan invasive pemasangan alat WSD.
Tujuan :

Nyeri berkurang/hilang dengan
Kriteria hasil :

a.       Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.

b.      Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.

c.       Pasien tidak gelisah.

Intervensi

a.       Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.

ð Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.

1)      Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masage.

ð Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.

2)      Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.

ð Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.

b.      Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ;

ð Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

c.       Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.

ð Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

d.      Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik.

ð Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.

e.        Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari.

ð Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.

2.    Risiko terhadap perubahan pola pernapasan berhubungan dengan nyeri pada area invasif WSD.

Tujuan :

ð  Pola pernafasan tetap normal

Kriteria hasil :

a.       Klien tidak mengalami sesak RR 18-21x/mnt.

b.      Klien mampu melakukan latihan nafas dalam dan batuk efektif sesuai kebutuhan.

c.       Klien mampu mengutarakan pentingnya latihan nafas dalam.

Intervensi :

a.       Dengan Kaji terhadap adanya penurunan nyeri optimal dengan periode keletihan atau depresi pernapasan normal.

ð  Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.

b.      Catat perubahan upaya dan pola pernafasan.

ð  Penggunaan otot interkostal / abdominal dan pelebaran nasal menunjukkan upaya bernafas.

c.       Berikan posisi semi fowler, bantu pasien untuk nafas dalam serta batuk efektif.

ð  Posisi semi fowler dan latihan nafas dalam membantu memaksimalkan ekspansi paru  menurunkan upaya pernafasan.

d.      Jelaskan pada pasien pentingnya melakukan latihan aktivitas secara bertahap.

ð  Dengan melakukan aktivitas secara bertahap diharapkan fungsi pernafasan akan meningkat dan dispneu akan menurun.

e.       Ajarkan individu untuk menggunakan balon atau spirometer setiap jam saat bangun.

ð  Dengan latian meniup balon atau spirometer dapat membantu  klien mengoptimalkan fungsi paru - parunya.

f.       Auskultasi bidang paru setiap 8 jam, tingkatkan frekuensi jika ada gangguan nafas.

ð  Bunyi nafas dapat menurun atau tidak jika terjadi komplikasi, sumbatan selang WSD atau terlepasnya selangWSD.

3.    Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur pemasangan WSD.

Tujuan :

Infeksi sekunder tidak terjadi.

Kriteria hasil:

a.       Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

b.      Luka bebas eksudat purulen.

c.       Tidak terjadi demam.

d.      Bebas dari proses infeksi nosokomial selama perawatan di rumah sakit.

e.       Memperlihatkan kemampuan tentang factor-faktor resiko yang berkaitan dengan infeksi dan melakukan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi.

Intervensi:

a.       Identifikasi individu yang berisiko terhadap infeksi nosokomial.

Kaji terhadap predictor

·         Infeksi (prabedah)

·         Tindakan operasi lebih dari 2 jam

Kaji terhadap faktor-faktor yang mengacaukan

·         Usia lebih muda dari 1 tahun, atau lebih tua dari 65 tahun.

·         Kondisi-kondisi penyakit yang mendasari (PPOK, DM, Penyakit kardiovaskuler)

·         Penyalahgunaan obat terlarang

·         Status nutrisi

·         Perokok

ð  mempermudah kita untuk memberikan intervensi lebih lanjut.

b.      Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan sebelum melakukan tindakan prosedural.

ð  Untuk mencegah infeksi nosokomial.

c.       Lakukan perawatan luka setiap hari sekali dengan memperhatikan tekhnik antiseptic.

ð  Memperkecil proses infeksi pada luka.

d.      Observasi luka area pemasangan WSD.

ð  Untuk mengetahui apakah terjadi infeksi sekunder seperti timbulnya pus, warna kemerahan,

e.       Observasi warna / bau / karakteristik, cairan, catat drainase sekitar selang WSD.

ð  Warna cairan purulen merah kekuningan menunjukkan adanya infeksi.

f.       Pertahankan hidrasi adekuat dan nutrisi.

ð  Membantu memperbaiki tahanan umum untuk penyakit dan menurunkan resiko infeksi.

g.      Amati terhadap manifestasi klinik infeksi (missal : demam, urine, keruh drainase purulen)

ð  Untuk menentukan adanya tanda-tanda infeksi.

h.      Kolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi.

ð  Untuk membunuh bakteri pathogen bila infeksi terjadi, sebaiknya dilakukan kultur sebelum pemberian antibiotik.

4.    Kerusakan mobilitas fisik ekstremitas atas, berhubungan dengan terpasangnya WSD.

Tujuan :

Mencegah terjadinya kekakuan bahu yang menimbulkan nyeri dan memperbaiki kekuatan otot.

Intervensi:

Ajar klien aktivitas sederhana dengan:

a.       Tahan tangan dari sisi dari sisi yang sakit dengan tangan yang lainnya, dengan telapak menghadap kedalam. Angkat tangan kedepan, keatas, dan kemudian keatas kepala sambil nafas dalam. Hembuskan ketika menurunkan lengan.

b.      Angkat tangan kearah samping, keatas, dan dan kebawah dalam gerakan bergelombang.

c.       Letakkan lengan samping. Angkat lengan kearah samping, dan melewatikepala.

d.      Saat pasien sudah siap untuk melakukan latihan bantu klien untuk turun dari tempat tidur.

e.       Rentangkan tangan keatas kebelakang, kebawah dan kesamping belakang.

f.       Letakkan tangan pada pinggang belakang. Dorong bahu sejauh kebelakang mungkin kebelakang.

g.      Duduk tegak dikursi dengan penyangga lengan: letakkan tangan kiri dan kanan pada masing-masing penyangga. Tekan kebawah pada lengan. Dengan sadar tarik abdomen kedalam dan merenggang keatas dari pinggang. Hirup nafas ketika mengangkat tubuh sampai siku ekstensi sempurna. Tahan posisi beberapa saat hembuskan nafas dalam ketika menurunkan tubuh dengan lambat ke posisi sebelumnya.

ð  Latihan pergerakan sendi ekstremitas atas diatas dapat membantu pasien untuk meningktkan fungsi skeletal, otot skeletal bagian atas serta system saraf dalam melakukan pergerakan. Latian ini juga berdampak mengoptimalkan ekspansi paru.

5.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan prosedur invasive pemasangan alat wsd

Tujuan:

Mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit selama pemasangan alat WSD.

Kriteria hasil:

a.       Menunjukkan waktu penyembuhan luka tepat waktu.

Intervensi:

a.       Kaji warna kulit dan pengisian kapiler pada area pemasanagan WSD.

ð  Kulit harus berwarna merah muda atau mirip dengan warna kulit sekitarnya.

b.      Lindungi jahitan dari tegangan atau tekanan. Berikan fiksasi yang tepat sehinnga posisi selang aman.

ð  Tekanan dari selang dan plester atau tegangan pada jahitan dapat menganggu sirkulasi sekita area penusukan.

c.       Berikan posisi semi fowler.

ð  Meminimalkan kerusakan jaringan dan mengoptimalkan fungsi paru – paru.

d.      Kolaborasi dalam pemberian antibiotik topical sesuai indikasi.

ð  Mencegah infeksi.

DAFTAR PUSTAKA

Djojodibroto, R.D. (2009). Respirologi. Jakarta: EGC

Doenges, M.E. (1999). Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3. Jakarta: EGC.

Engran, B. (1994), Rencana asuhan keperawatan medikal bedah, Volume 1,. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S.C., Bare, B.G. (2002), Buku ajar: keperawatan medikal-bedah brunner&suddarth, volume 1, Edisi 8 Jakarta: EGC.

Mansyur, A., dkk. (2000), Kapita selekta kedokteran, Jilid I, Edisi 3,Media Aesculapius, Jakarta: Balai penerbit buku FKUI.

Lab.SMF Anestesi-Reanimasi. (2000). Pelatian ICU tingkat dasar, Surabaya: F.K Unair-RSUD Dr. Soetomo

Somantri Irman. (2009). Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pernapasan Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.