Minggu, 03 Februari 2013

ASKEP HIPOTYROID


BAB I
PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang
Endokrinologi merupakan ilmu mengenai hormon endokrin dan organ – organ yang terlibat dalam pelepasan hormon endokrin. Sistem endokrin dalam kaitannya dengan sistem saraf, mengontrol dan memadukan fungsi tubuh. Kedua sistem ini bersama-sama bekerja untuk mempertahankan homeostasis tubuh. Terdapat dua tipe kelenjar yaitu eksokrin dan endokrin. Kelenjar eksokrin melepas sekresinya ke dalam duktus pada permukaan tubuh seperti kulit, atau organ internal  lapisan traktus intestinal. Seangkan kelenjar endokrin seperti hepar, pankreas, kelenjar adrenal, hipofise, tiroid, paratiroid serta timus.
Kelenjar tiroid terdiri atas dua lobus yaitu lobus kiri dan kanan yang dipisahkan oleh isthmus. Lobus kanan kelenjar tiroid mendapatkan suplai darah yang lebih besar dibandingkan dengan lobus kiri.
Kelenjar tiroid menghasilkan tiga jenis hormon yaitu tri-iodotironin (T3), tiroksin (T4), dan sedikit tirokalsitonin. Hormon T3 dan T4 dihasilkan oleh folikel sedangkan tirokalsitonin dihasilkan oleh parafolikuler. Bahan dasar pembentukanhormon-hormon ini adalah yodium yang diperoleh dari makanan dan minuman. Baik T3 dan T4 kedua-duanya meningkatkan metabolisme karena meningkatkan konsumsi oksigen dan produksi panas.kedua hormon ini tidak berbeda dalam fungsi namun berbeda dalam intensitas dan cepatnya reaksi. T3 lebih cepat dan lebih kuat reaksinya tetapi waktunya lebih singkat dibandingkan dengan T4. T3 lebih sedikit jumlahnya dalam darah. T4 dapat diubah menjadi T3 setelah dilepaskan oleh folikel kelenjar.

B.     Tujuan
1.      Membahas pengertian dari hipotiroidisme kongenital
2.      Membahas etiologi dari hipotiroidisme kongenital
3.      Membahas manifestasi klinis dari hipotiroidisme kongenital
4.      Membahas pemeriksaan diagnostik dari hipotiroidisme kongenital
5.      Membahas penatalaksanaan dari hipotiroidisme kongenital
6.      Membahas komplikasi dari hipotiroidisme kongenital
7.      Membahas web of caution dari hipotiroidisme kongenital
8.      Membahas pengkajian asuhan keperawawatan dari hipotiroidisme kongenital
9.      Membahas pengkajian asuhan keperawawatan dari hipotiroidisme kongenital
10.  Membahas analisa data asuhan keperawawatan dari hipotiroidisme kongenital
11.  Membahas diagnosa keperawatan asuhan keperawawatan dari hipotiroidism kongenital
12.  Membahas intervensi asuhan keperawawatan dari hipotiroidisme kongenital
C.    Manfaat
1.      Bagi Mahasiswa
Sebagai bahan materi pembelajaran mahasiswa khususnya dalam format asuhan keperawatan endokrin tentang hipotiroidisme kongenital.
2.      Bagi Institusi Pendidikan
Pembuatan kasus pembelajaran mahasiswa dapat memavu inovasi dan daya pikir kritis mahasiswa dalam memecahkan masalah keperawatan asuhan keperawatan endokrin tentang hipotiroidisme kongenital.


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA


A.    Definisi
Hipotiroidisme merupakan penurunan sekresi hormon kelenjar tiroid sebagai akibat kegagalan mekanisme kompensasi kelenjar tiroid dalam memenuhi kebutuhan jaringan tubuh akan hormon-hormon tiroid. (rumahorbo, 2007)
Hipotiroid (hiposekresi hormon tiroid) adalah status metabolik yang diakibatkan oleh kehilangan hormon tiroid. (Baradero, 2009).
Hipotiroid kongenital adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan pada salah satu tingkat dari aksis hipotalamus – hipofisis – tiroid dengan akibat terjadinya defisiensi hormon tiroid dalam darah, atau gangguan respon jaringan terhadap hormon tiroid yang diterima atau terjadi sejak lahir (neotanus) atau saat masih dalam kandungan.

B.     Etiologi
1.      Malfungsi hipotalamus
Malfungsi hipotalamus akan menyebabkan rendahnya kadar thyrotropin releasing hormon (TRH) yang menyebabkan kedar hormon tiroid rendah
2.      Hipofisis anterior
Malfungsi hipofisis anterior akan menyebabkan rendahnya kadar tyroid stimulating hormon (TSH) yang akan berdampak pada kadar hormon tiroid yang rendah
3.      Malfungsi kelenjar tiroid
Kadar hormon tiroid yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar TRH dan TSH karena tidak adanya umpan balik negatif oleh hormon tiroid pada hopifisis anterior dan hipotalamus
4.      Tiroiditis (Hashimoto)
Juga disebut tiroiditis otoimun, terjadi akibat adanya otoantibodi yang merusak jaringan kelenjar tiroid. Hal ini menyebabkan penurunan kadar  hormon tiroid disertai peningkatan TRH dan TSH sebagai akibat umpan balik yang minimal
5.      Sebab-sebab bawaan (kongenital)
Sebab kongenital dapat seperti ibu kurang mendapat bahan yodium.
6.      Pengobatan yodium radio aktif
Ibu yang mendapatkan yodium ber-radioaktif dapat menimbulkan sedikit jaringan tiroid tidak berfungsi jika tidak ada aktivitas yang signifikan dari kelenjar tiroid dalam enam bulan setalah perawatan yodium ber-radioakrif biasanya diperkirakan tiroid tidak akan berfungsi lagi secara normal



7.      Induksi obat-obatan
Ibu yang mendapatkan terapi obat yang digunakan dalam perawatan kasus hipertiroid bisa mengakibatkan terjadinya hipotiroid. Obat-obat ini termasuk seperti methimazole (tapazole) dan propylthiouracil (PTU).
Jumlah-jumlah hormon tiroid yang berlebihan bocor keluar dari kelenjar yang meradang yang diikuti oleh suatu fase hopitiroid yang dapat berlangsung sampai enam bulan.
8.      Tiroidektomi
Orang tua yang melakukan pengangkatan kelenjar tiroid diberikan obat penekan TSH atau terapi iodium radioaktif untuk menghancurkan jaringan tiroid, semua ini pengobatan ini dapat menyebabkan hiporiroidisme. Jika efek hipotirodisme masih dalam fase kehamilan maka akan mempengaruhi kelenjar tiroid janin yang dikandung.

C.    Manifestasi Klinis
1.      Wajah seperti bulan (moon face), wajah kasar, suara serak, pembesaran leher dan lidah tebal.
2.      Perlambatan daya pikir dan gerakan yang lambat
3.      Hipoventilasi, dispnea, pleural efusi
4.      Bradikardi, disritmia, hipotensi, toleransi aktivitas menurun
5.      Penurunan frekuensi denyut jantung, pembesaran jantung, dan penurunan curah jantung
6.      Pembengkakan dan edema kulit, terutama dibawah mata dan pergelangan kaki
7.      Penurunan kecepatan metabolisme, penurunan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan, dan penurunan penyerapan zat gizi dari saluran pencernaan
8.      Keluaran urine menurun
9.      Konstipasi
10.  Perubahan-perubahan dalam sistem reproduksi
11.  Psikologis: apatis, depresi, menarik diri, paranoid, mania.
12.  Kulit kering dan bersisik serta rambut kepala dan tubuh yang tipis dan rapuh.

D.    Penatalaksanaan
1.      Pengobatan
Terapi obat pilihannya adalah sodium levo-thyropxine. Preparet ini berguna untuk memulihkan metabolisme tubuh kembali kepada keadaan metabolik normal.
2.      Pembedahan
Tiroidektomi dilakukan apabila goiternya besar dan menekan jaringan sekitar. Tekanan pada trakea dan esofagus dapat mengakibatkan inspirasi stridor fdan disfagia. Tekanan pada laring dapat mnegakibatkan suara serak

E.     Komplikasi
1.      Koma miksedema
Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermia tanpa menggigil, hipotensi, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hinggan koma. Dalam keadaan adrurat misalnya pada koma miskedema maka hormon tiroid diberikan secara intravena.
2.      Gangguan pertumbuhan dan perkembangan (kretinisme)
Jika hipotiroidisme yang berat sudah terjadi sewaktu hidup fetal, maka penderita akan cebol. Pada waktu lahir tidak ditemukan kelainan tetapi pada umur 2-3 bulan sudah bisa timbul gejala lidah tebal, jarak antara kedua mata lebih besar, kulit kasar, warna agak kekuningan, kepala besar, muka bulat, hidung besar pesek, bibir tebal, mulutnya selalu terbuka dan juga lidah yang besar dikeluarkan, pertumbuhan tulang terlambat.
3.      Kematian
Dapat terjadi apabila tidak diberikan hormon tiroid dan stabilisasi semua gejala dengan segera.

F.     Pemeriksaan Diagnostik
1.      Laboratorium
Pemeriksaan darah yang mengukur kadar hormon tiroid (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan dapat mendiagnosis kondisi dan lokasi masalah kelenjar tiroid. Pemeriksaan untuk mengetahui fungsi tiroid biasanya menunjukkan kadar T4 rendah dan TSH tinggi
2.      USG atau CT Scan
Tiroid menunjukkan ada tidaknya goiter
3.      X – foto tengkorak
Menunjukkan kerusakan hipotalamus atau hipofisis anterior.



BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN


A.    Pengkajian
1.      Biodata
Biodata pasien yang harus dikaji meliputi nama, nomor register, jenis kelamin, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, alamat, diagnosa medis
2.      Keluhan utama
Keluhan utama klien atau keluarga seperti nafsu makan menurun, berat badan meningkat, adanya edema disekitar mata, postur tubuh kecil dan pendek, kulit dingin, kulit pucat.
3.      Riwayat penyakit sekarang
Pada pasien hipotiroid, biasanya akan diawali dengan tanda-tanda wajah seperti bulan (moon face), wajah kasar, suara serak, pembesaran leher dan lidah tebal, hipoventilasi, dispnea, pleural efusi, bradikardi, disritmia, hipotensi, toleransi aktivitas menurun, penurunan frekuensi denyut jantung, pembesaran jantung, dan penurunan curah jantung, kulit kering dan bersisik serta rambut kepala dan tubuh yang tipis dan rapuh.
4.      Riwayat penyakit dahulu dan keluarga
Hipotiroidisme sering terjadi pada pasien dengan riwayat hipertiroidisme yang menjalani terapi radio-iodium atau pembedahan. Tanyakan juga sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada keluarga klien yang menderita penyakit yang sama.
5.      Pengkajian psikososial
Klien sangat sulit membina hubungan sosial dengan lingkungannya, mengurung diri bahkan mania, keluarga mengeluh klien sangat malas untuk beraktivitas dan ingin tidur sepanjang hari.
6.      Pemeriksaan fisik
a.       B1 (Breathing)
RR meningkat, dispnea, hipoventilasi.
b.      B2 (Blood)
Bradikardi, hipotensi, disritmia, penurunan frekuensi denyut jantung, pembesaran jantung, akral dingin, pucat dan lembab, CRT > 3 detik.
c.       B3 (Brain)
Gangguan memori, perhatian kurang, somnolen, perlambatan daya pikir, fungsi intelektual yang lambat.
d.      B4 (Blader)
Penurunan keluaran urine, pada wanita terjadi perubahan menstruasi sperti aminore atau masa menstruasi yang panjang, infertilitas, anovulasi, penurunan libido. Pada pria penurunan libido dan impotensia.

e.       B5 (Bowel)
Konstipasi, penurunan nafsu makan, penurunan kecepatan metabolisme, penurunan kebutuhan kalori, peningkatan berat badan, obesitas, dan distensi abdomen
f.       B6 (Bone)
Gerakan lambat, penurunan refleks otot, kulit kering dan bersisik, rambut kepala tipis dan rapuh, pertumbuhan kuku buruk, kuku menebal, rambut rontok, edema kulit terutama dibawah mata.
7.      Pemeriksaan penunjang
a.       Pemeriksaan kadar T3 dan T4 serum
b.      Pemeriksaan TSH (pada klien dengan hipotiroidisme primer akan terjadi peningkatan TSH serum, sedangkan pada yang sekunder kadar TSH dapat menurun atau normal)


B.     Analisa Data

No
Pengelompokan data
Kemungkinan penyebab
Masalah
1








2






3









4




Ds: kluarga atau klien mengeluh pusing, sesak napas, mual, berkeringat dingin, nyeri dada.
Do: hipertensi, takikardia, disritmia, kulit dingin dan pucat, dispnea, oliguri, CRT > 3 detik

Ds: keluarga atau klien mengeluh mudah lelah
Do: Respirasi rate meningkat, dispnea, terlihat tarikan intercosta, kelelahan, anoreksia


Ds: keluarga atau klien mengeluh sulit membina hubungan sosial dengan lingkungan
Do: mengurung diri, menarik diri, fungsi intelektual yang lambat, berbicara lambat, somnolen, disorientasi tempat dan waktu.

Ds: kluarga atau klien mengeluh nafsu makan menurun
Do: Makan sedikit, BB turun / naik, lemas, keletihan, konstipasi, distensi abdomen
penurunan volume sekuncup akibat bradikardi dan arterosklerosis arteri koronaria




penurunan pembentukan energi dan kelelahan



perubahan pola kognitif








penurunan kebutuhan metabolisme  dan nafsu makan yang menurun
Penurunan curah jantung







Intoleransi aktivitas





Gangguan proses berpikir








Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

C.    Diagnosa Keperawatan
1.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan volume sekuncup akibat bradikardi dan arterosklerosis arteri koronaria
2.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan pembentukan energi dan kelelahan
3.      Gangguan proses berpikir berhubungan dengan perubahan pola kognitif
4.      Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan kebutuhan metabolisme  dan nafsu makan yang menurun.
D.    Intervensi dan Rasional
1.    Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan volume sekuncup akibat bradikardi dan arterosklerosis arteri koronaria
Tujuan:
Fungsi kardiovaskuler tetap optimal yang ditandai dengan tekanan darah dan irama jantung dalam batas normal
Kriteria Hasil:
a.          Akral hangat, kering, merah
b.         CRT < 3 detik
c.          Dyspnea hilang
d.         Tekanan darah dalam batas normal
e.          Nyeri dada berkurang atau hilang
f.          Klien ikut dalam aktivitas yang mengurangi beban jantung
Intervensi
Rasional
Pantau tekanan darah, denyut, dan irama jantung setiap 2 jam sekali
Mengidentifikasi kemungkinan terjadinya gangguan hemodinamik jantung seperti hipotensi, penurunan  keluaran urine, dan perubahan status mental.
Batasi aktivitas secara adekuat
Memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan konsumsi O2
Kaji perubahan warna kulit terhadap sianosis dan pucat
Pucat indikasi penurunan perfusi perifer dan sianosis indikasi obstruksi aliran darah
Anjurkan klien untuk memberitahu perawat segera bila klien mengalami nyeri dada
Pada klien hipotiroidisme kronik dapat berkembang menjadi arterosklerosis arteri koronaria.
Observasi dengan ketat adanya nyeri dada dan dispneu
Pada dosis awal pemberian obat diberikan dosis minimal yang ditingkatkan secara bertahap setiap 2-3 minggu sampai ditemukan dosis yang tepay untuk pemeliharaan.
Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian obat-obatan untuk mengurangi gejala-gejala. Obat yang sering digunakan seperti levoturoxine sodium (synthroid, T4, dan Eltroxin)
Beri kondisi psikologis lingkungan yang tenang
Stres emosi menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan kerja jantung







2.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan pembentukan energi dan kelelahan
Tujuan:
Klien dapat tidak kelelahan dan dapat meningkatkan aktivitas dalam batas normal sesuai keadaan.
Kriteria Hasil:
a.    RR dalam batas normal
b.    Tidak terjadi kelelahan
c.    Dysnea berkurang atau menghilang
d.   Kedalaman napas normal dan pergerakan dada optimal

Intervensi
Rasional
Kaji  toleransi aktivitas klien dengan menggunakan parameter: Vital Sign, dispnea, nyeri dada, kelelahan, kelemahan, pusing
Parameter menunjukkan respons fisiologis klien terhadap stres aktivitas dan indikator derajat pengaruh kelebihan kerja jantung
Tingkatkan aktivitas dan batasi aktivitas
Mengurangi kerja jantung dan kebutuhan O2 oleh tubuh.
Batasi pengunjung atau kunjungan oleh pasien
Tindakan kolaborasi yang tepat dalam periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik
Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas
Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu
Bantu klien dalam melakukan aktivitas dan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
Mengurangi penggunaan tenaga dan menghindari keletihan yang dapat meningkatkan peningkatan kebutuhan tubuh akan oksigen dalam darah.
Ajarkan napas dalam dan batuk efekti
Memaksimalkan ekspansi paru dan meningkatkan asupan serta pertukaran gas oksigen dalam tubuh

3.    Gangguan proses berpikir berhubungan dengan perubahan pola kognitif.
Tujuan:
proses berpikir klien kembali ketingkat yang optimal
Kriteria hasil:
a.    Disorientasi waktu, tempat berkurang
b.    Komunikasi dapat terjalin sosial atau keluarga
c.    Gangguan memori berkurang dan daya ingat membaik
d.   Kesadaran somnolen berkurang
e.    Tidak mengurung diri
f.     Menarik diri berkurang

Intervensi
Rasional
Observasi dan catat tanda gangguan proses berpikir yang berat
Tanda gangguan proses berpikir yang berat seperti: letartgi, gangguan memori, tidak ada perhatian, kesulitan dalam komunikasi, dan mengatuk
Orientasikan klien kembali dengan lingkungannya baik terhadap orang, tempat, dan waktu.
Gejala-gejala berkurang dalam waktu 2-3 minggu pengobatan sehingga mengorientasikan kembali klien terhadap lingkungan nyata sangat diperlukan.
Beri dorongan pada keluarga agar dapat menerima perubahan perilaku klien dan mengadaptasikannya. Jelaskan pula dengan pengobatan yang teratur gejala-gejala akan akan berkurang.
Menciptakan pemahaman akan keadaan penyakit yang terjadi dan memberikan informasi yang tepat agar dapat menjalankan pengobatan secara rutin

4.    Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan kebutuhan metabolisme  dan nafsu makan yang menurun.
Tujuan:
Kebutuhan nutrisi tubuh dat tercukupi dengan nafsu makan membaik dan metabolisme tubuh normal.
Kriteria Hasil:
a.          Nafsu makan meningkat
b.         Berat badan tidak mrnurun
c.          Kelelahan berkurang
d.         Tidak terjadi konstipasi
e.          Distensi abdomen menurun

Intervensi
Rasional
Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
Porsi sedikit akan menaikkan selera dan kemauan untuk memenuhi asupan nutrisi
Kaji perubahan Berat badan pasien
Mengidentifikasi tingkat kekurangan kebutuhan nutrisi untuk mengambil keputusan yang lebih tepat dalam menangani masalah klien
Tanyakan makanan yang disukai oleh klien dan berikan makanan yang disukai klien dengan tetap memperhatikan faktor resiko dan komplikasi
Pemberian menu makanan yang disukai akan meningkatkan keinginan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Kaji keadaan klien terhadap terjadinya konstipasi dan distensi abdomen


Konstipasi dapat menunjukkan kemungkinan terjadinya penurunan dalam metabolisme tubuh. Distensi abdomen indikasi terjadi penurunan peristaltik usus.
Anjurkan makan makanan TKTP


Tinggi kalori dan tinggi protein sangat membantu memperbaiki kondisi asupan nutrisi tubuh
Bila terjadi konstipasi anjurkan untuk makan makanan tinggi serat


Peningkatan asupan serat memperlancar pencernaan sehingga mengurangi distensi absomen dan meningkatkan nafsu makan
































BAB IV
PENUTUP

A.    Kesimpulan
Hipotiroidisme merupakan penurunan sekresi hormon kelenjar tiroid sebagai akibat kegagalan mekanisme kompensasi kelenjar tiroid dalam memenuhi kebutuhan jaringan tubuh akan hormon-hormon tiroid.
Penyebab terjadinya hipotiroidisme seperti malfungsi hipotalamus dan hipofisis anterior, malfungsi kelenjar tiroid,sebab-sebab bawaan (kongenital), pengobatan yodium radio aktif, induksi obat-obatan, tiroiditis limfositik menahun, tiroidektomi, defisiensi yodium (gondok endemik).
Manifestasi klinis yang dapat terjadi pada klien hipotiroidisme seperti wajah seperti bulan (moon face), wajah kasar, suara serak, pembesaran leher dan lidah tebal, perlambatan daya pikir dan gerakan yang lambat, penurunan frekuensi denyut jantung, pembesaran jantung, dan penurunan curah jantung, pembengkakan dan edema kulit, terutama dibawah mata dan pergelangan kaki, penurunan kecepatan metabolisme, penurunan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan, dan penurunan penyerapan zat gizi dari saluran pencernaan, keluaran urine menurun, konstipasi, perubahan-perubahan dalam sistem reproduksi, kulit kering dan bersisik serta rambut kepala dan tubuh yang tipis dan rapuh.
Penatalaksanaan hipotiroidisme dapat dengan cara pengobatan terapi obat pilihannya seperti sodium levo-thyropxine dan dengan pembedahan tiroidektomi.
Komplikasi yang dapat timbul dan terjadi pada penderita hipotiroidisme seperti koma miksedema, gangguan pertumbuhan dan perkembangan (kretinisme)da bahkan kematian
Pemeriksaan giagnostik yang dapat menegakkan diagnosa dapat melalui pemeriksaan lanoratorium (pengukuran kadar T3, T4, TSH, dan TRH), USG atau CT scan, dan foto Tengkorak yang menunjukkan kerusakan hipotalamus atau hipofisis anterior.

B.     Saran
1.      Bagi Mahasiswa Keperawatan
Adanya standar khusus dalam format asuhan keperawatan dan memicu pemikiran yang kritis mahasiswa dalam kasus asuhan keperawatan endokrin
2.      Bagi Institusi Pendidikan
Pembuatan kasus pembelajaran akademik lebih bervariatif agar memicu inovasi mahasiswa untuk memecahkan masalah keperawatan yang muncul pada klien keperawatan endokrin




DAFTAR PUSTAKA

Baradero, Mary. (2009). Asuhan Keperawatan  Gangguan endokrin. Jakarta: Kedokteran. EG
Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta: kedokteran EGC
Rumahorbo, H. (2007). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta: EGC
Syaifudin. (2006).  Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta:Kedokteran. EGC
Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta: kedokteran EGC
Wood, diana. (2010). At a Glance SISTEM ENDOKRIN. Jakarta: Erlangga

Tidak ada komentar:

Posting Komentar