ASKEP KOMA MIKSEDEMA

BAB II

PEMBAHASAN

A.  Definisi

Miksedema adalah keadaan lebih lanjut yang diakibatkan oleh karena kadar hormon tiroid dalam darah berkurang. Karena kurang aktifnya kelenjar tiroid dalam menghasilkan hormon tiroid atau hormon tiroid yang dihasilkan terlalu sedikit (Hipotiroidisme) pada orang dewasa. Miksedema merupakan bentuk hipotiroid terberat, pasien menjadi letargi dan bisa berlanjut pada keadaan stupor atau Koma Miksedema (John A. Boswick, 1988).

Koma Miksedema adalah keadaan yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermia tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran yang menyebabkan koma (Elizabeth J. Corwin, 2009).

B.  Etologi

Banyak kasus koma miksidema dilatarbelakangi karena Hipotiroidisme berat, pembedahan kelenjar tiroid, atau karena pengaruh radioaktif yodium pada pengobatan gangguan tiroid.

Koma miksidema diakibatkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi Kelenjar Tiroid, maka kadar Hormon Tiroid (HT) yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar Tiroid Stimulating Hormon (TSH) dan Tiroid Releaxing Hormon (TRH) karena tidak adanya umpan balik negatif oleh HT pada hipofisis anterior dan hipotalamus. Apabila hipotiroidisme terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT yang rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH dari hipotalamus tinggi karena tidak adanya umpan balik negatif baik dari TSH maupun HT. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus akan menyebabkan rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH. Penurunan Hormon Tiroid dalam darah menyebabkan laju metabolism basal turun, yang mempengaruhi semua sistem tubuh.

Faktor yang memicu terjadinya koma miksidema secara tiba-tiba terutama pada penderita hipotiroidisme, antara lain :

1.    Obat-obatan (sedative, narkotika, dan obat anesthesi).

2.     Faktor infeksi.

3.     Stroke.

4.    Trauma.

5.    Gagal Jantung.

6.    Perdarahan saluran pencernaan.

7.    Hypotermia

8.     Kegagalan pengobatan gangguan kelenjar tiroid.

C. 

Peningkatan CO2 dalam tubuh

Mal fungsi hormon tiroid

-     Pengangkatan kelenjar tiroid -     Pengobatan tirotoksikosis -     Infeksi kelenjar tiroid -     Atropi kelenjar tiroid

HIPOTIROID

Penurunan suhu tubuh

hipotermia

Pada Sistem Kardiovaskuler

Terjadi penurunan laju metabolisme

Dampak bagi tubuh

Kegagalan  pengobatan dan kerusakan sentesis hormon tiroid

Peristaltik turun

Distensi abdomen

konstipasi

MK : Gangguan Eliminasi Alvi

anoreksia

MK : Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

Nafsu makan turun

Sianosis

Ke perifer

Penurunan suplai darah ke tubuh

Penurunan kontraksi jantung

CO turun

Bradikardi

Peredaran darah terganggu

Suplai darah ke otak dan perifer turun

Ke Otak

Gagal jantung

WOC (Web Of Caution)

Sekresi urine turun

Ginjal

Suplai darah ke tubuh turun

KOMA MIKSEDEMA

Sesak nafas

Suplai O2 ke otak dan perifer terganggu

Hipoventilasi

Ke otak

Letargi / Stupor

MK : Perubahan Pola Nafas Inefektif

MK : Resti Cedera pada Otak

Pada Sistem pernafasan

MK : Perubahan Perfusi Cerebral

MK : Gangguan Eliminasi Uri

 

MK : Gangguan Perfusi Jaringan

 

MK : Gangguan Termoregulasi

Malas aktivitas

MK : ADL Terganggu

MK : Gangguan Mobilitas Fisik

Kelemahan fisik

 

D.  Gambaran Klinis

1.        Sistem neuromuskuler terjadi kelambanan, perlambatan daya pikir, dan gerakan yang lambat dan canggung

2.        Sistem Kardiovaskuler, terjadi penurunan frekuensi denyut jantung, pembesaran jantung (jantung miksedema), dan penurunan curah jantung

3.        Pembengkakkan dan edema kulit, terutama di bawah mata dan di pergelangan kaki.

4.        Penurunan kecepatan metabolisme, penurunan kebutuhan kalori

5.        Penurunan nafsu makan dan penyerapan zat gizi dari saluran cerna.

6.         Sistem pencernaan terjadi konstipasi

7.        Sistem pernafasan, terjadi sesak nafas saat aktifitas, pembengkakan pada lidah dan apnea pada tidur yang diamati.

8.        Perubahan-perubahan dalam fungsi reproduksi siklus menstruasi menjadi tidak teratur bagi perempuan. Kesulitan dalam hamil dan wanita hamil mungkin keguguran.

9.        Kulit kering dan bersisik serta rambut kepala, alis tumbuh tipis, rapuh dan mudah rontok

10.    Akibat lebih jauh karena hipotirodisme ini adalah keadaan yang disebut miksidema yang ditandai muka oedema terutama pada sekitar bibir, hidung dan kelopak mata, terjadi bradikardia, hypotermia tanpa menggigil, hypotensi, hypoventilasi dan penurunan kesadaran sampai koma. Kematian dapat terjadi apabila tidak diberi hormon tiroid dan stabilisasi semua gejala.

E.  Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah yang mengukur kadar Hormon Tiroid (T3 dan T4), Tiroid Stimulating Hormon, dan Tiroid Releasing Hormon akan dapat mendiagnosis kondisi dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui fungsi tiroid biasanya menunjukkan:

1.    T4 serum rendah, TSH meningkat

2.    Respon dari TSH ke TRH meningkat

3.    Cholesterol meningkat

4.    Hiponatremia, konsentrasi pCO2 meningkat (Hipoksemia)

5.    Pemeriksaan rontgen dada bisa menunjukkan adanya pembesaran jantung.

6.    Pemeriksaan EKG dan enzim-enzim jantung diperlukan untuk mengetahui adanya gangguan fungsi jantung.

Pemeriksaan fisik menunjukkan tertundanya pengenduran otot selama pemeriksaan refleks. Penderita tampak pucat, kulitnya kuning, pinggiran alis matanya rontok, rambut tipis dan rapuh, ekspresi wajahnya kasar, kuku rapuh, lengan dan tungkainya membengkak serta fungsi mentalnya berkurang. Tanda-tanda vital menunjukkan perlambatan denyut jantung,tekanan darah rendah dan suhu tubuh rendah.

F.   Penatalaksanaan

v  Farmakoterapi : Dengan pemberian/penggantian hormon tiroid

v  Diet rendah kalori

v  Bila koma disebabkan karena kanker atau tumor sistem saraf pusat dilakukan kemoterapi atau radiasi.

v  Hipotermia harus dihindari dengan memakai selimut yang tebal, suhu ruangan hangat.

v  Hiponatremia dan hipoglikemia sering terjadi, dan harus diobati dengan benar. Misalnya dengan pemberian cairan infus yang mengandung dextrose.

iksedema / Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga koma. Penatalaksanaan dilakukan untuk stabilisasi semua gejala dan mencegah terjadinya kematian. Dalam keadaan darurat (misalnya koma miksedema), obat yang diberikan antara lain :

1.    500 μg tiroksin i.v sesegera mungkin diikuti dengan

2.    100 μg T4 setiap hari

3.    Hidrocortison 100 μg i.v tiap 8 jam

G.      Konsep Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Kasus Miksedema

1.      Pengkajian

Dampak penurunan kadar hormon dalam tubuh sangat bervariasi, okarena itu penting yang menggali sebanyak mungkin informasi antara lain :

a.    Riwayat kesehatan klien dan keluarga. Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

b.    Kebiasaan hidup sehari-hari, meliputi :

1)   Pola makan

2)   Pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur).

3)   Pola aktivitas.

c.    Tempat tinggal klien sekarang dan pada waktu balita.

d.   Keluhan utama klien, mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh, seperti :

1)   Sistem pulmonari.

2)   Sistem pencernaan.

3)   Sistem kardiovaslkuler.

4)   Sistem muskuloskeletal.

5)   Sistem neurologik dan Emosi/psikologis.

6)   Sistem reproduksi.

7)   Metabolik

e.    Pemeriksaan fisik mencakup :

1)      Penampilan secara umum; amati wajah klien terhadap adanya edema sekitar mata, wajah bulan dan ekspresi wajah kosong serta roman wajah kasar. Lidah tampak menebal dan gerak-gerik klien sangat lamban. Postur tubuh keen dan pendek. Kulit kasar, tebal dan berisik, dingin dan pucat.

2)      Nadi lambat dan suhu tubuh menurun.

3)      Perbesaran jantung.

4)      Disritmia dan hipotensi.

5)      Parastesia dan reflek tendon menurun.

6)      Pengkajian psikososial klien sangat sulit membina hubungan sasial dengan lingkungannya, mengurung diri/bahkan mania. Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas, dan ingin tidur sepanjang hari.

2.      Diagnosa Dan Intervensi

a.    Intoleran aktivitas berhubungan dengan. kelelahan dan penurunan proses kognitif.

Tujuan : Meningkatkan partisipasi dalam aktivitas dan kemandirian.

Intervensi :

1)      Atur interval waktu antar aktivitas untuk meningkatkan istirahat dan latihan yang dapat ditolerir.

Rasional : Mendorong aktivitas sambil memberikan kesempatan untuk mendapatkan istirahat yang adekuat.

2)      Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika pasien berada dalam keadaan lelah.

Rasional : Memberi kesempatan pada pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas  perawatan mandiri.

3)      Berikan stimulasi melalui percakapan dan aktifitas yang tidak menimbulkan stress.

Rasional : Meningkatkan perhatian tanpa terlalu menimbulkan stress pada pasien.

4)      Pantau respons pasien terhadap peningkatan aktititas.

Rasional : Menjaga pasien agar tidak melakukan aktivitas yang berlebihan atau kurang.

b.    Perubahan suhu tubuh.

Tujuan : Pemeliharaan suhu tubuh yang normal.

Intervensi :

1)        Berikan tambahan lapisan pakaian atau tambahan selimut.

Rasional : Meminimalkan kehilangan panas.

2)        Hindari dan cegah penggunaan sumber panas dari luar (misalnya, bantal pemanas,selimut listrik atau penghangat).

Rasional : Mengurangi risiko vasodilatasi perifer dan kolaps vaskuler.

3)        Pantau suhu tubuh pasien dan melaporkan penurunannya dari nilai dasar suhu normal pasien.

Rasional : Mendeteksi penurunan suhu tubuh dan dimulainya koma miksedema

4)        Lindungi terhadap pajanan hawa. dingin dan hembusan angin.

Rasional : Meningkatkan tingkat kenyamanan pasien dan menurunkan lebih lanjut kehilangan panas.

c.    Konstipasi berhubungan dengan penurunan gastrointestinal

Tujuan : Pemulihan fungsi usus yang normal.

Intervensi :

1)        Dorong peningkatan asupan cairan.

Rasional : Meminimalkan kehilangan panas.

2)        Berikan makanan yang kaya akan serat.

Rasional : Meningkatkan massa feses dan frekuensi buang air besar.

3)        Ajarkan kepada klien, tentang jenis -jenis makanan yang banyak mengandung air

Rasional : Untuk peningkatan asupan cairan kepada pasien agar . feses tidak keras

4)        Pantau fungsi usus.

Rasional : Memungkinkan deteksi konstipasi dan pemulihan kepada pola defekasi yang normal.

5)        Dorong klien untuk meningkatkan mobilisasi dalam batas-batas toleransi latihan.

Rasional : Meningkatkan evakuasi feses.

6)        Kolaborasi : untuk pemberian obat pecahar dan enema bila diperlukan

Rasional : Untuk mengencerkan feses.

d.   Kurangnya pengetahuan tentang program pengobatan untuk terapi penggantian tiroid seumur hidup.

Tujuan : Pemahaman dan penerimaan terhadap program pengobatan yang diresepkan.

Intervensi :

1)        Jelaskan dasar pemikiran untuk terapi penggantian hormon tiroid.

Rasional : Memberikan rasional penggunaan terapi penggantian hormon tiroid seperti yang diresepkan, kepada pasien

2)        Uraikan efek pengobatan yang dikehendaki pada pasien

Rasional : Mendorong pasien untuk mengenali perbaikan status fisik dan kesehatan yang akan terjadi pada terapi hormon tiroid.

3)        Bantu pasien menyusun jadwal dan cheklist untuk memastikan pelaksanaan sendiri terapi penggantian hormon tiroid.

Rasional : Memastikan bahwa obat yang; digunakan seperti yang diresepkan.

4)        Uraikan tanda-tanda dan gejala pemberian obat dengan dosis yang berlebihan dan kurang.

Rasional : Berfungsi sebagai pengecekan bagi pasien untuk menentukan apakah tujuan terapi terpenuhi.

5)        Jelaskan perlunya tindak lanjut jangka panjang kepada pasien dan keluarganya.

Rasional : Meningkatkan kemungkinan bahwa keadaan hipo atau hipertiroidisme akan dapat dideteksi dan diobati.

e.     Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi ventilasi

Tujuan : Perbaikan status respiratorius dan pemeliharaan pola napas yang normal.

Intervensi :

1)        Pantau frekuensi; kedalaman, pola pernapasan; oksimetri denyut nadi dan gas darah arterial

Rasional : Mengidentifikasi hasil pemeriksaan dasar untuk memantau perubahan selanjutnya dan mengevaluasi efektifitas intervensi.

2)        Dorong pasien untuk napas dalam dan batuk

Rasional : Mencegah aktifitas dan meningkatkan pernapasan yang adekuat.

3)        Berikan obat (hipnotik dan sedatip) dengan hati-hati

Rasional : Pasien hipotiroidisme sangat rentan terhadap gangguan pernapasan akibat gangguan obat golongan hipnotik-sedatif.

4)        Pelihara saluran napas pasien dengan melakukan pengisapan dan dukungan ventilasi jika diperlukan.

Rasional : Penggunaan saluran napas artifisial dan dukungan ventilasi mungkin diperlukan jika terjadi depresi pernapasan

f.     Perubahan pola berpikir berhubungan dengan gangguan metabolisme dan perubahan status kardiovaskuler serta pernapasan.

Tujuan : Perbaikan proses berpikir.

Intervensi :

1)      Orientasikan pasien terhadap waktu, tempat, tanggal dan kejadian disekitar dirinya.Berikan stimulasi lewat percakapan dan aktifitas yang, tidak bersifat mengancam.

Rasional : Memudahkan stimulasi dalam batas-batas toleransi pasien terhadap stres.

2)      Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perubahan pada fungsi kognitif dan mental merupakan akibat dan proses penyakit.

Rasional : Meyakinkan pasien dan keluarga tentang penyebab perubahan kognitif dan bahwa hasil akhir yang positif dimungkinkan jika dilakukan terapi yang tepat.

3.      Intervensi Pada Kondisi miksedema / koma miksedema

a.       Pantau pasien akan; adanya peningkatan keparahan tanda dan gejala hipertiroidisme.

1)      Penurunan tingkat kesadaran ; demensia

2)      Penurunan tanda-tanda vital (tekanan darah, frekuensi pernapasan, suhu tubuh, denyut nadi)

3)      Peningkatan kesulitan dalam membangunkan dan menyadarkan pasien.

Rasional   :     Hipotiroidisme berat jika tidak ditangani akan menyebabkan miksedema, koma miksedema dan pelambatan seluruh sistem tubuh

b.      Dukung dengan ventilasi jika terjadi depresi dalam kegagalan pernapasan

Rasional   :     Dukungan ventilasi diperlukan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan pemeliharaan saluran napas.

c.       Berikan obat (misalnya, hormon tiroksin) seperti yang diresepkan dengan sangat hati-hati.

Rasional :       Metabolisme yang lambat dan aterosklerosis pada miksedema dapat mengakibatkan serangan angina pada saat pemberian tiroksin

d.      Balik dan ubah posisi tubuh pasien dengan interval waktu tertentu

Rasional : Meminimalkan resiko yang berkaitan dengan imobilitas.

e.       Hindari penggunaan obat-obat golongan hipnotik, sedatif dan analgetik

Rasional :       Perubahan pada metabolisme obat-obat ini sangat meningkatkan risiko jika diberikan pada keadaan miksedema.

Daftar Pustaka

Bare & Suzanne, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2, (Edisi 8), EGC, Jakarta.

Carpenito, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, (Edisi 2), EGC, Jakarta

Corwin,. J. Elizabeth, 2001, Patofisiologi, EGC, Jakarta

Doenges, E. Marilynn dan MF. Moorhouse, 2001, Rencana Asuhan Keperawatan, (Edisi III), EGC, Jakarta.

FKUI, 1979, Patologi, FKUI, Jakarta

Ganong, 1997, Fisiologi Kedokteran, EGC, Jakarta

Gibson, John, 2003, Anatomi dan Fisiologi Modern untuk Perawat, EGC, Jakarta

Guyton dan Hall, 1997, Fisiologi Kedokteran, (Edisi 9), EGC, Jakarta

Hinchliff, 1999, Kamus Keperawatan, EGC, Jakarta

http://bidukeperawatan.blogspot.com/2010/04/gawat-darurat-endokrin.html

Price, S. A dan Wilson, L. M, 1995, Patofisiologi, EGC, Jakarta

Sherwood, 2001, Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, (edisi 21), EGC, Jakarta

Sobotta, 2003, Atlas Anatomi, (Edisi 21), EGC, Jakarta